Меню

Акушерство по протокол современные методы диагностики и коррекции асдм

Акушерство по протокол современные методы диагностики и коррекции асдм

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ (ПРОТОКОЛ)

Оказание специализированной медицинской помощи при оперативных влагалищных родах при наличии живого плода
(с помощью акушерских щипцов или с применением вакуум-экстрактора или родоразрешение с использованием другого акушерского пособия)

Утверждено

Президент Российского общества акушеров-гинекологов академик РАН В.Н.Серов 14 апреля 2017 г.

Согласовано

Главный внештатный специалист Министерства здравоохранения Российской Федерации по акушерству и гинекологии академик РАН Л.В.Адамян 16 апреля 2017 г.

Коллектив авторов:

Краснопольский Владислав Иванович — президент ГБУЗ МО «Московский областной НИИ акушерства и гинекологии», заведующий кафедрой акушерства и гинекологии ФУВ ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им.Владимирского», академик РАН.

Петрухин Василий Алексеевич — директор ГБУЗ МО «Московский областной НИИ акушерства и гинекологии», профессор кафедры акушерства и гинекологии ФУВ ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им.Владимирского», заслуженный врач Российской Федерации, профессор, д.м.н.

Логутова Лидия Сергеевна — заместитель директора по научной работе ГБУЗ МО «Московский областной НИИ акушерства и гинекологии», профессор, д.м.н.

Баев Олег Радомирович — руководитель родильного отделения ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им.академика В.И.Кулакова» Минздрава России, д.м.н., профессор.

Шмаков Роман Георгиевич — главный врач ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им.академика В.И.Кулакова» Минздрава России, д.м.н.

Филиппов Олег Семенович — заместитель директора Департамента медицинской помощи детям и службы родовспоможения Минздрава России, профессор кафедры акушерства и гинекологии ФППОВ 1 МГМУ им.И.М.Сеченова, профессор, д.м.н.

Адамян Лейла Владимировна — заместитель директора по научной работе, руководитель отделения оперативной гинекологии ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И.Кулакова» Минздрава России; заведующая кафедрой репродуктивной медицины и хирургии ФПДО МГМСУ им.А.И.Евдокимова Минздрава России; главный внештатный специалист по акушерству и гинекологии Минздрава России, академик РАН.

Мельников Андрей Павлович — старший научный сотрудник акушерского физиологического отделения ГБУЗ МО «Московский областной НИИ акушерства и гинекологии», к.м.н.

Смольнова Татьяна Юрьевна — доцент кафедры репродуктивной медицины и хирургии факультета последипломного образования Московского государственного медико-стоматологического университета им.А.И.Евдокимова Минздрава России; старший научный сотрудник ФГБУ «Научный Центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И.Кулакова» Минздрава России, д.м.н.

Список сокращений:

АЩ — акушерские щипцы

ВЭ — вакуум-экстрактор

ВЭП — вакуум-экстракция плода

КС — кесарево сечение

ФПН — фетоплацентарная недостаточность

СЗРП — синдром задержки роста плода

Аннотация

Клинические рекомендации (протокол лечения) посвящены актуальной проблеме современного акушерства — влагалищному оперативному родоразрешению.

Данные клинические рекомендации предполагают выбор способов оперативного влагалищного родоразрешения. Представлена техника проведения операций, показания и противопоказания к их проведению.

Клинические рекомендации (протокол лечения) предназначены для врачей акушеров-гинекологов родовспомогательных учреждений всех групп.

Введение

Одной из важнейших задач, стоящих перед врачами акушерами-гинекологами, является обеспечение благоприятного исхода беременности и родов для матери и плода. Высокая частота кесарева сечения значимо не влияет на снижение показателя перинатальной смертности, а тем более на заболеваемость.

Не способ родоразрешения, а антенатальная охрана плода, использование современных диагностических и лечебных технологий, а также успехи и достижения неонатологии могут изменить частоту и структуру перинатальной заболеваемости и смертности [1, 2].

Частота родоразрешающих операций в современном акушерстве в значительной степени определяется показаниями, обусловленными состоянием плода и расширением показаний, зачастую не обоснованных, к проведению операции кесарева сечения (КС) при: тяжелых формах фетоплацентарной недостаточности (ФПН), синдрома задержки роста плода (СЗРП) и хронической гипоксии плода. В связи с этим, такие родоразрешающие операции, как вакуум-экстракция плода (ВЭП) и акушерские щипцы (АЩ) в современном российском акушерстве потеряли свою значимость, и частота их применения сведена к минимуму.

Кроме того, низкая частота применения этих операции в нашей стране, связанная с неверным мнением о высоком риске травматизма, как для плода, так и для матери, не отменяет необходимость в их использовании, а также квалификационную обязанность врача акушера-гинеколога владеть указанными акушерскими операциями.

Терминология:

Код МКБ-10: О81 Роды одноплодные, родоразрешение с наложением щипцов или с применением вакуум-экстрактора

Читайте также:  Руны диагностика да нет

О81.0 Наложение низких [выходных] щипцов

О81.1 Наложение средних [полостных] щипцов

О81.2 Наложение средних [полостных] щипцов с поворотом

О81.3 Наложение других и не уточненных щипцов

О81.4 Применение вакуум-экстрактора

О81.5 Родоразрешение с комбинированным применением щипцов и вакуум-экстрактора

О66.5 Неудачная попытка применения вакуум-экстрактора или щипцов — неудачная попытка применения вакуум-экстрактора или наложения щипцов с последующим родоразрешением посредством наложения щипцов или кесарева сечения соответственно.

Также в данных клинических рекомендациях рассмотрены вопросы иных акушерских оперативных пособий при влагалищном родоразрешении, в том числе инструментальных:

О83.0 Извлечение плода за тазовый конец.

О83.8 Другие уточненные виды акушерского пособия при одноплодных родах

О66.0 Затрудненные роды [дистоция] вследствие предлежания плечика

Общие положения

К оперативному влагалищному родоразрешению при живом плоде относят:

1) Родоразрешение с помощью акушерских щипцов.

2) Родоразрешение с помощью вакуум-экстрактора.

При выборе вида влагалищного оперативного родоразрешения помимо показаний со стороны матери и плода следует учитывать [3]:

1. Использование как АЩ, так и ВЭ связано с повышенным числом осложнений со стороны матери и плода. Однако, по числу внутричерепных кровоизлияний эти операции не отличаются от кесарева сечения, выполненного в родах.

2. Наиболее часто специалисты отдают предпочтение в пользу выбора ВЭ, чем АЩ. Однако, наложение ВЭ чаще связано с кефалогематомами 2,4%, кровоизлияниями в сетчатку 2%, но меньше связано с травмой влагалища и промежности (0,6%). Различий в оценке новорожденных по шкале Апгар после данных оперативных пособий практически нет (1,7%).

Оперативное влагалищное родоразрешение

Оперативное влагалищное родоразрешение применяют:

1) С целью укорочения второго периода родов по показаниям со стороны матери и/или плода (АЩ и ВЭП) (слабость родовой деятельности, внутриутробная гипоксия плода различной степени тяжести, экстрагенитальная патология матери, кровотечение во втором периоде родов и т.д.)

2) При наличии медицинских показаний к исключению потуг по состоянию матери в плановом порядке. Метод оперативного влагалищного родоразрешения с помощью АЩ должен быть обсужден в антенатальный период.

3) При наличии медицинских показаний к исключению потуг по состоянию матери в экстренном порядке. Решение о методе родоразрешения должно быть принято коллегиально.

4) При затрудненном рождении головки при тазовом предлежании (АЩ).

При невозможности выполнить влагалищное оперативное родоразрешение — показано родоразрешение путем кесарева сечения. Последовательное использование инструментов (ВЭ и АЩ) увеличивает риск травматизма плода.

При неэффективности ВЭП врач акушер-гинеколог должен взвесить риски между последующим наложением акушерских щипцов и абдоминальным родоразрешением (Уровень доказательности В) [3].

Основные условия проведения влагалищных оперативных родов

1) Полное открытие маточного зева и отсутствие плодного пузыря.

3) Головное предлежание, а также при затруднении выведения головки при родах в тазовом предлежании (АЩ).

4) Соответствие размеров таза матери и головки плода .
________________
3алогом успешного выполнения операции АЩ и ВЭП является знание границ плоскостей костного таза и особенностей его строения у конкретной роженицы. Зачастую нераспознанное не резко выраженное несоответствие между костным тазом матери и головкой плода приводит к остановке продвижения последней, особенностям её вставления и необходимости закончить роды оперативно.

5) Наличие условий для проведения влагалищных оперативных родов:

Владение техникой операции. Инструментальное родоразрешение должно выполняться специалистом, владеющим данным методом и полным спектром оказания помощи при развитии осложнений (дистоция плечиков, кровотечение и т.д.).

Нахождение головки в полости малого таза, не выше широкой части полости малого таза.

Опорожненный мочевой пузырь. При катетеризированном мочевом пузыре — манжетка катетера должна быть сдута или катетер должен быть удален.

Адекватное обезболивание.

Желательно, чтобы медицинский персонал был готов при неудачной попытке влагалищного родоразрешения выполнить кесарево сечение в ближайшие 30 минут.

Приступая к оперативному влагалищному родоразрешению нужно помнить, что в процессе операции могут возникнуть значимые затруднения, препятствующие достижению положительного результата при [3]:

1) Индексе массы тела роженицы более 30.

2) Предполагаемом весе плода более 4000 г.

3) При заднем виде затылочного предлежания

Читайте также:  Диагностика стриктуры уретры у мужчин

4) При нахождении головки плода в широкой части полости малого таза.

Противопоказания к оперативному влагалищному родоразрешению

1) Вакуумная экстракция ограничена при сроке беременности менее 36 недель в виду высокого риска внутричерепного кровоизлияния (допустима в сроке 34-36 при предполагаемой массе плода 2500 г) и абсолютна противопоказана при сроке 34 недели и менее (уровень D) [3]. В исключительных случаях (острая гипоксия плода) и недоношенном сроке гестации, могут быть использованы АЩ для недоношенных плодов.

Болезни плода (нарушение остеогенеза, генетически прогнозируемые нарушения гемостаза). Однако фетальный риск абдоминального родоразрешения при нахождении головки низко в тазу должен быть взвешен (уровень доказательности 4) [13]

Тазовое, лицевое, лобное предлежание для ВЭ, тазовое и лобное предлежание для АЩ. [13]

Высокое стояние головки плода (выше, чем в широкой части полости малого таза для ВЭ и узкой части для АЩ) [13].

Острая гипоксия плода при стоянии головки выше плоскости узкой части (для акушерских щипцов) и плоскости выхода (при наложении ВЭП) [14]

Вирусная инфекция у матери сама по себе не является противопоказанием к оперативным родам. Однако риск повреждения кожных покровов у плода должен быть учтен [14]

Различные диагностические процедуры на головке плода (забор крови, ранее установленный спиральный электрод) в следствие развития гематом и кровоточивости (уровень доказательности 2). Различий в частоте указанных осложнений между ВЭП и АЩ в двух рондомизированных исследованиях показано не было [3].

2) Относительным противопоказанием к ВЭП является нахождение головки в полости малого таза с незаконченной ротацией (стреловидный шов ротирован более 45 градусов от срединной линии таза) [3].

Со стороны матери: [3]

3) Анатомически узкий таз 2-3 степени сужения и клинически узкий таз;

4) Необходимость исключить потуги по состоянию роженицы (для наложения ВЭП);

5) Невозможность определить характер вставления головки.

Со стороны персонала:

6) Отсутствие опыта проведения операции;

При влагалищном оперативном родоразрешении обязательным является понимание:

1) анатомических ориентиров таза матери и плода и их взаимоотношения;

2) характер вставления предлежащей части;

3) определение направления тракций;

При головном предлежании и влагалищных оперативных родах — перпендикуляр из центра большого сегмента головки, проходящий через проводную точку к плоскости малого таза, которая должна быть преодолена (соблюдение биомеханизма родов).

Необходимо знать следующие анатомические ориентиры:

1) анатомические ориентиры на головке плода;

2) анатомические ориентиры таза матери;

3) взаимоотношение ориентиров на головке плода и таза матери;

4) определить характер вставления головки плода (не путать с позицией плода).

1) Опознавательные точки на головке плода:

стреловидный шов (для уточнения вида вставления, наличия или отсутствия асинклитизма).

малый и большой роднички (для уточнения вида вставления, наличия или отсутствия асинклитизма). Характерный признак — пальпация лобного шва головки плода как продолжение стреловидного шва).

верхушки ушных раковин, теменные бугры (дополнительные ориентиры)

глазные впадины, переносье, нос, рот, подбородок плода (диагностика разгибательных головных предлежаний).

Соотнесение проводной точки с вышеперечисленными анатомическими структурами позволяет установить характер вставления головки плода и определить диаметр ее большого сегмента, даже в случаях наличия ее выраженной конфигурации и родовой опухоли.

2) Анатомические ориентиры таза матери (Табл.1 и приложение N 3):

Положение головки в полости малого таза определяется по большому сегменту головки плода. Поэтому Феноменов Н.Н. рекомендует проводить исследование не двумя пальцами, а полурукой, чтобы достичь уха и точно определить местоположение головки в тазу.
________________
Под большим сегментом головки плода понимают ее наибольшую окружность, которой она проходит через плоскости малого таза.

Диаметры большого сегмента головки:

при её максимальном сгибании — минимальный косой размер — distantia bregmatico-cervicale;

при переднем виде затылочного вставления — малый косой размер — distantia suboccipito-bregmatica;

при заднем виде затылочного вставления — средний косой размер — distantia subocippito-frontalis;

при переднеголовном вставлении — прямой размер — distantia fronto-occipitalis;

при лобном вставлении — большой косой размер — distantia mento-occipitalis;

при лицевом вставлении — вертикальный размер distantia tracheo-bregmatica.

Читайте также:  Диагностика склероз сосудов головного мозга

Определение высоты стояния головки плода:

При головном предлежании (см. табл.1)

Головка плода в плоскости входа в малый таз (над входом, прижата ко входу, малым сегментом, большим сегментом) оперативное родоразрешение влагалищным путем (высокие полостные АЩ) в настоящее время не применяется. Показано кесарево сечение.

Анатомические ориентиры таза матери в зависимости от позиции головки плода [15]

Наружное и внутреннее влагалищное исследование

Головка малым сегментом

Над лоном определяется большая часть головки

Определяется средняя и нижняя часть лонной кости

До мыса (если достигается) можно достичь только согнутым пальцем за головкой

Передняя часть крестца доступна не вся

Головка фиксирована во входе в малый таз

Головка большим сегментом во входе в малый таз

Большая часть головки не определяется

Определяется нижний и средний край лонной кости

Достигается нижняя часть крестцовой впадины (4 и 5 крестцовые позвонки)

Седалищные ости определяются

Головка в широкой полости малого таза

При наружном исследовании определяется только шейно-плечевая область плода

Достигается только нижний край лобковой кости

Достигается только нижняя часть крестцовой впадины (4 и 5 крестцовые позвонки)

Седалищные ости определяются

Головка в узкой полости малого таза

Головка над лоном не определяется, определяется лишь шейно-затылочная область

Лонная и крестцовая кости не достигаются

С трудом достигается крестцово-копчиковое соединение

Седалищные ости не определяются

Стреловидный шов в косом размере ближе к прямому

Головкой выполнена вся крестцовая впадина.

Седалищные ости, крестцово-копчиковое сочленение, лобковая кость не достигаются

При нахождении головки в широкой части малого таза, при отсутствии экстренных показаний к родоразрешению, может быть применена ВЭП. При наличии экстренных показаний (острая гипоксия плода, состояние роженицы) необходимо рассмотреть вопрос в пользу абдоминального родоразрешения.

При нахождении головки в узкой части малого таза и отсутствии экстренных показаний к родоразрешению — с успехом могут быть использованы как АЩ, так и ВЭП. При наличии экстренных показаний (острая гипоксия плода, состояние роженицы) роды необходимо закончить путем операции АЩ.

При нахождении головки в плоскости выхода малого таза возможно использование как АЩ, так и ВЭП.

При подготовке к оперативному влагалищному родоразрешению необходимо уточнить акушерскую ситуацию :
________________
При влагалищном исследовании следует производить тщательную оценку таза с выявлением персональных особенностей, т.е. соблюдать правила семиотики влагалищного исследования.

1. Расположение стреловидного шва.

2. Расположение малого и большого родничка; локализацию проводной точки по отношению к малому и большому родничкам.

3. Расположение лобного шва.

4. Расположение больших теменных бугров и ушек плода;

5. Наличие или отсутствие асинклитизма.

6. Опознавательные точки, характеризующие границы соответствующих плоскостей таза.

7. Определение диаметра большого сегмента головки; и его отношение к плоскостям таза и их границам.

8. Определить направление тракций.

Акушерские щипцы (АЩ)

В настоящее время в Российской Федерации наиболее распространены:

модели акушерских щипцов Симпсона-Феноменова — короткие щипцы с тазовой кривизной и подвижным замком, расположенном на левой ложке, с перекрещивающимися рукоятками;

щипцы средних размеров Киллянда, — имеют маленькую тазовую кривизну, подвижный замок на левой ложке и перекрещивающиеся рукоятки;

в ряде медицинских организаций используются модели прямых щипцов, не имеющих тазовой кривизны, как с параллельными, так и перекрещивающимися ложками. Как правило, с очень подвижным замком. Эта модель АЩ имеет преимущество — их наложение не связано с учетом тазовой кривизны. Ложки щипцов и их рукоятки составляют прямую линию и легче соблюдать нужное направление тракций;

с учётом возможного возникновения различных акушерских ситуаций, (острая гипоксия плода) целесообразно иметь в родовспомогательном учреждении специальные АЩ для недоношенных.

Показания к операции наложения акушерских щипцов [16]

1. Острая асфиксия плода, либо прогрессирующая гипоксия плода при условии, что роды самопроизвольно в ближайшее время закончиться не могут (головка плода в узкой части полости малого таза и ниже).

Доступ к полной версии этого документа ограничен

Ознакомиться с документом вы можете, заказав бесплатную демонстрацию систем «Кодекс» и «Техэксперт».

Источник

Adblock
detector