Алгоритмы диагностики неалкогольной жировой болезни печени

Неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП, НАЖБ)

Неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП) – одна из главных проблем современной гепатологии да и всей медицины. НАЖБП является самой распространённой болезнью печени: на неё приходится около 70% всех печёночных патологий. Чаще всего жировую дистрофию печени обнаруживают у людей с избыточным весом или ожирением, а также у страдающих сахарным диабетом и атеросклерозом.

Распространённость НАЖБП среди взрослого населения России – 37,3%. На НАЖБП приходится 71,6% всех заболеваний печени в РФ.

Причины развития НАЖБП

Неалкогольная жировая болезнь печени – это ожирение печени, которое может быть вызвано множеством факторов, кроме злоупотребления спиртным. Для заболевания, развивающегося на фоне алкогольной зависимости, существует отдельное название – алкогольная болезнь печени.

Из-за избытка жира в организме человека происходит накопление жировых молекул внутри клеток печени – гепатоцитов. Следом происходит усиление перекисного окисления липидов с образованием свободных радикалов. Это основной механизм гибели гепатоцитов, объясняющий, как связана НАЖБП с некрозом клеток печени и циррозом.

Среди основных факторов неалкогольной жировой болезни печени выделяют:

• избыточный вес и ожирение;
• питание высококалорийной пище с преобладанием жиров и углеводов;
• недостаток физической нагрузки;
• сахарный диабет, инсулинорезистентность;
• длительное применение гепатотоксичных лекарственых препаратов (нестероидные противовоспалительные средства (НПВС); глюкокортикоиды, кортикостероиды);
• наследственность (синдром мальабсорбции, Вильсона-Коновалова, Вебера-Крисчена);
• другие хронические заболевания желудочно-кишечного тракта;
• дисбиоз кишечника.

В свою очередь, жировая болезнь по цепочке провоцирует ряд других болезней: атеросклероз, гипертонию, остеопороз, ишемическую болезнь сердца, апноэ сна. Результаты исследований также показывают, что НАЖБП повышает риск рака печени, рака толстого кишечника у мужчин и молочной железы у женщин.

Стадии НАЖБП

В норме в печени присутствует около 5% жира от её массы. Если же объём триглицеридов превышает эту цифру, врачи ставят диагноз жировая болезнь печени. В отсутствии лечения НАЖБП может прогрессировать до более тяжёлых состояний, некоторые из которых необратимы.

• 1 стадия – стеатоз печени (накопление триглицеридов в гепатоцитах более 5% массы печени);
• 2 стадия – неалкогольный стеатогепатит (НАСГ, к избытку жира в печени прибавляется воспаление);
• 3 стадия – фиброз печени (замена нормальной ткани печени рубцовой);
• 4 стадия – цирроз печени (необратимые изменения в структуре печени, разрастание рубцовой ткани);
• 5 стадия – рак печени (злокачественная трансформация гепатоцитов).

До стадии цирроза НАЖБП имеет обратимы характер: патологический процесс можно повернуть вспять практически без потерь для здоровья, поэтому лечения нужно начинать как можно раньше.

Взаимосвязь НАЖБП с болезнями сердечно-сосудистой системы

Доказано, что уже на первой стадии НАЖБП – стадии стеатоза – риск сердечно-сосудистых заболеваний и смерти от них повышается на 64%. По мере прогрессирования жировой болезни печени кардиологические риски только возрастают.

Как это работает? НАЖБП нарушает структуру и функции печени, в том числе связанные с обменом холестерина. В организме увеличивается количество «плохого холестерина» (липопротеидов низкой плотности, ЛПНП), формирующего атеросклеротические бляшки. Как следствие, ускоряется развитие атеросклероза и других сердечно-сосудистых заболеваний.

Чем тяжелее стадия НАЖБП, тем выше риск сердечно-сосудистых заболеваний и смерти от них. Если при стеатозе смертность от патологий сердца составляет 14,5%, то при НАСГ показатель увеличивается до 22,1%, а при циррозе печени – до 53,1%.

Получается, что лечение НАЖБП позволяет не только нормализовать работу печени, но и восстановить здоровье сердца и сосудов.

Симптомы жировой болезни печени

Основная проблема диагностики неалкогольной жировой болезни печени заключается в том, что в 90% случаев до стадии цирроза она протекает бессимптомно. Это связано с особенностями строения и работы печени. У органа нет специфических нервных окончаний, которые могли бы подавать болевой сигнал. Поэтому на ранних стадиях следует обращать внимание на косвенные признаки: повышенную утомляемость, постоянную усталость, подавленность, слабость.

На продвинутых стадиях заболевания больной начинает испытывать более явные симптомы:

• тяжесть и дискомфорт в правом подреберье;
• желтушность склер, кожи;
• кожный зуд;
• тошнота, отрыжка, изжога;
• потеря аппетита.

Анализ крови на печёночные ферменты на продвинутых стадиях показывает повышенный уровень трансаминаз, УЗИ обнаруживает увеличение печени.

Пациенту необходимо проверить печень на неалкогольную жировую болезнь, если у него имеется лишний вес или ожирение.

ЛЕЧЕНИЕ НАЖБП

Неалкогольная жировая болезнь печени хорошо поддаётся лечению до стадии цирроза. Терапия требует комплексного подхода:

• диета с минимальным содержанием жира (Стол №5 по Певзнеру);
• увеличение физической активности (минимум 30 минут в день);
• плавное снижение веса за счёт соблюдения первых двух пунктов. Главная цель – сбросить 10% от исходного веса за полгода;
• приём препаратов урсодезоксихолевой кислоты (урсосан) для защиты и восстановления печени. Позволяет снизить два главных риска пациентов с НАЖБП – риск сердечно-сосудистых осложнений и риск развития цирроза печени.

Итак, основной фактор развития НАЖБП – это абдоминальное ожирение (жир в области талии). В России и мире эта проблема сейчас имеет масштабы эпидемии: по данным Минздрава, более 55% россиян страдают от избыточного веса или ожирения. Именно потому жировая болезнь печени сегодня находится в эпицентре внимания медиков. Самый простой способ определить, есть ли у вас абдоминальное ожирение – измерить окружность талии. Опасный показатель для мужчин – 94 см и выше, для женщин – 80 см и выше.

Рейзис Ара Романовна Гепатолог, инфекционист, педиатр
Врач высшей категории, профессор

Источник

Неалкогольная жировая болезнь печени у взрослых

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2015

Общая информация

Краткое описание

Название протокола: Неалкогольная жировая болезнь печени у взрослых

Неалкогольная жировая болезнь печени – заболевание или спектр заболеваний, возникающих в результате избыточного накопления жиров (преимущественно триглицеридов) в печени, определяемых по результатам визуализирующих исследований или гистологии при отсутствии употребления алкоголя в токсических дозах (30 г в день для мужчин и 20 г в день для женщин), использования стеатогенных медикаментов или врожденных нарушений. C количественной точки зрения «жир» должен составлять не менее 5–10% веса печени, или более 5% гепатоцитов должны содержать липиды (гистологически) [52].

Код протокола:

Код (ы) МКБ-10:
К 73.0 – хронический персистирующий гепатит, не классифицированный в других рубриках;
К 73.9 – хронический гепатит неуточненный;
К 76.0 – жировая дегенерация печени, не классифицированная в других рубриках;
К 74.6 – другой и неуточненный цирроз печени.

Сокращения, используемые в протоколе:
АГ — артериальная гипертония;
АД — артериальное давление;
АЛТ — аланиноваяаминотрансфераза
АО — абдоминальное ожирение;
АСТ — аспарагиновая аминотрансфераза;
ВОЗ — всемирная организация здравоохранения;
ГГТП — гамма-глутамилтранспептидаза;
ЖКБ — желчнокаменная болезнь;
ГЦК — гепатоцеллюлярная карцинома;
ЖК — жирные кислоты;
ИМТ — индекс массы тела;
ИР — инсулинорезистентность;
ИФ — индекс фиброза;
ИФА — имммуноферментный анализ;
КТ — компьютерная томография;
ЛПВП — липопротеиды высокой плотности;
ЛПНП — липопротеиды низкой плотности;
ЛПОНП — липопротеины очень низкой плотности;
ЛППП — липопротеины промежуточной плотности;
МРТ — магнитно-резонансная томография;
МС — метаболический синдром;
НАЖБП — неалкогольная жировая болезнь печени;
НАСГ — неалкогольный стеатогепатит;
НПВП — нестероидные противовоспалительные препараты;
НТГ — нарушение толерантности к глюкозе;
ОАК — общий анализ крови;
ОБ — окружность бедра;
ОЖСС — общая железосвязывающая способность сыворотки;
ОТ — окружность талии;
ПЦР- — полимеразная цепная реакция;
РКИ рандомизированное контролируемое исследование
РОПИП — Российское общество по изучению печени
СД — сахарный диабет;
СЖК — свободные жирные кислоты;
СРОЛ — свободнорадикальное окисление липидов
ССЗ — сердечно-сосудистые заболевания;
ТГ — триглицериды;
УЗИ ОБП — ультразвуковое исследование органов брюшной полости;
ФП — фиброз печени;
ЦП — цирроз печени;
ЩФ — щелочная фосфатаза;
ЭГДС — эзофагогастродуоденоскопия;
ЭФЛ — эссенциальные фосфолипиды;
AAA — антиактиновые антитела;
AMA — антимитохондриальные антитела;
ANA — антинуклеарные антитела;
анти -LKM Ab — анти-печень-почки микросомальные антитела;
AASLD — Американская ассоциация по изучению болезней печени;
ASMA — антитела к гладкой мускулатуре;
CLDA — Китайская ассоциация по изучению печени;
EASL — Европейская ассоциация по изучению болезней печени;
HFI — ген мутации гемохроматоза;
HOMA-IR — Homeostasis Model Assessment Insulin Resistance;
IEF — изоэлектрическая фокусировка;
IKK-бета — ингибитор каппа-киназы бета;
IRS-1- инсулиновый рецептор I-типа;
QUICKI — количественный индекс контроля чувствительности к инсулину;
TNFa — фактор некроза опухоли альфа;
TGF B1 — опухолевый фактор роста B1.

Дата разработки протокола: 2015 год.

Категория пациентов: взрослые.

Пользователи протокола: гастроэнтерологи, врачи общей практики, терапевты, эндокринологи, кардиологи.

Оценка на степень доказательности приводимых рекомендаций представлена в Таблице 1.

Таблица 1. Шкала уровня доказательности

Протокол разработан на основе Клинических руководств ведущих международных сообществ (ВОЗ, EASL, AASLD, CLDA, РОПИП) и адаптирован с учетом используемых на территории Казахстана методов диагностики и лечения.

Источник