Меню

Аппендикулярный абсцесс клиника диагностика лечение

Аппендикулярный абсцесс

Аппендикулярный абсцесс – определённый участок гнойного воспаления брюшины, который формируется под воздействием деструктивных изменений червеобразного отростка. Это тяжёлая патология, которая является осложнением острого аппендицита.

При формировании абсцесса вовлекается червеобразный отросток, сальник и петли кишок. Когда образование удаляется, но воспалительный процесс в этой зоне не прекращается, то может сформироваться постоперационный инфильтрат. От аппендикулярного инфильтрата можно избавиться консервативным методом, а при неблагоприятном исходе воспаление формируется и повторяется аппендикулярный абсцесс.

Этиология

Аппендикулярный абсцесс зачастую проявляется в организме под воздействием стафило- и стрептококков. Если же у пациента не вовремя было ликвидировано острое воспаление, то за это время в организме развивается абсцесс.

Причины появления осложнения в постоперационный период могут быть такие:

  • уменьшение сопротивляемости иммунной системы;
  • нечувствительность микроорганизмов к антибиотикам;
  • нарушение техники оперативного лечения.

Классификация

Классификация форм основана на разделении гнойника червеобразного отростка в зависимости от нескольких критериев. Таким образом, классификация недуга по месторасположению заключается в таких разновидностях:

  • подвздошный;
  • межкишечный;
  • тазовый;
  • надлобковый;
  • подпечёночный;
  • ретроцекальный.

По степени передвижения очага в брюшной полости:

  • подвижный;
  • умеренно подвижный;
  • неподвижный.

Симптоматика

В начале формирования аппендикулярного абсцесса у больного диагностируется острый приступ аппендицита. На протяжении нескольких суток при сильных проявлениях болезни у пациента формируется аппендикулярный инфильтрат.

Главный метод, с помощью которого можно диагностировать недуг – это пальпация. Во время прикасания к воспалённой зоне больной ощущает болезненные приступы. Патология проявляется в таких симптомах:

  • высокая температура тела;
  • увеличение размеров отростка;
  • пульсирующие болевые приступы;
  • нарушение пищеварения.

Через несколько суток после приступа все признаки утихают, снижается температура, болевой синдром становится тупого характера и нормализуется общее самочувствие пациента. Во время прощупывания живота чувствуется расслабление мышц передней брюшной стенки и ощущаются незначительные боли в правой нижней части живота.

На шестые сутки у больного диагностируется прогрессирование абсцесса, который приводит к ухудшению состояния. В этот момент клиническая картина болезни пополняется новыми признаками:

  • повышенная температура;
  • озноб;
  • усиленное выделение пота;
  • учащение ритма сердца;
  • интоксикация;
  • плохой аппетит;
  • пульсирующая боль.

При пальпации у пациента наблюдается уплотнение и напряжение живота, затруднительное дыхание, снизу справа доктор нащупывает тугоэластичное образование.

Язык при этом покрывается налётом, проявляется нарушение стула, рвота, вздутие живота, частое мочеиспускание.

Вскрытие аппендикулярного абсцесса приводит к тому, что развивается перитонит, который сопровождается появлением вторичных гнойных образований, усилением интоксикации, учащённого сердцебиения и лихорадкой.

Диагностика

Для установления диагноза у детей и взрослых доктор должен провести обследование — собрать полноценный анамнез, провести осмотр и проанализировать результаты лабораторно-инструментального обследования.

Во время лабораторного обследования крови у пациента замечается повышенный уровень лейкоцитов и СОЭ.

С целью уточнения размера и места расположения гнойного образования проводится ультразвуковое исследование органов брюшной полости.

Во время исследования состояния больного при помощи рентгена, доктор не всегда заметит характерные признаки. Если же делать обзорный снимок в вертикальном положении, тогда можно выявить гомогенные изменения в правой подвздошной зоне с незначительным перемещением кишечных петель к середине. Если абсцесс спровоцировал кишечную непроходимость, то у пациента при исследовании заметно увеличение жидкости в петлях.

При выявлении подобного недуга обязательна дифференциальная диагностика. В рамках такого обследования доктор должен дифференцировать болезнь от перекручивания кисты яичника, разлитого гнойного перитонита и опухоли слепой кишки.

Лечение

После того как диагноз был установлен, доктор срочно начинает лечение больного. При выявлении такого недуга, необходимо срочно начинать лечение, иначе могут развиться серьёзные осложнения. При несвоевременно начатой терапии гнойник может прорваться, что повлечёт за собой распространение гноя по всей брюшине.

Лечение аппендикулярного абсцесса у ребёнка и взрослого человека предполагает первоочередное хирургическое вмешательство. Проведение операции заключается во вскрытии поражённой части, не затрагивая свободную брюшину, аспирации гноя и дренирование новообразования. При хирургическом вмешательстве важно удалить отросток, однако его лёгкое удаление не всегда возможно. В таком случае больному нужно провести только дренирование абсцесса, а аппендэктомию можно провести спустя несколько месяцев.

Читайте также:  Ультразвуковая диагностика заболеваний сердца

При обнаружении абсцесса в полости таза у мужчины, оперативная помощь проводится через прямую кишку, а у женщины — через задний свод влагалища с предварительным проведением пробного пунктирования. Гнойное содержимое из образования аспирируется либо же устраняется стерильными салфетками, всю полость промывают антисептиками и очищают двумя прозрачными трубками.

В постоперационный период больному назначаются антибиотики. В период восстановления пациенту продолжают проводить очистку брюшины от гнойного содержимого, поэтому проводиться ежедневное промывание дренажей с удалением гноя. После полного очищения брюшины дренаж снимается, и рана затягивается при помощи вторичного натяжения.

После операции больному также важно придерживаться постельного режима, соблюдать щадящую диету и проводить физиотерапевтические процедуры.

Доктора утверждают, что в любом возрасте лучший способ оставить недуг и предотвратить развитие осложнений – это провести оперативное вмешательство.

Осложнения

Несвоевременное лечение аппендикулярного абсцесса может привести к ряду разных патологий. В организме больного могут сформироваться такие осложнения:

  • сепсис;
  • пилефлебит;
  • абсцесс печени;
  • инфекции мочевых путей;
  • свищи в брюшной стенке;
  • параколит и паранефрит гнойного типа.

Профилактика

Предотвратить формирование тяжёлого осложнения возможно в том случае, если вовремя будет диагностирован и устранён острый приступ аппендицита. Эффективного результата можно добиться только после проведения правильной оперативной помощи, которая осуществлена в течение первых двух суток от начала проявления недуга.

В случае игнорирования симптомов болезни и самолечения существует вероятность летального исхода этого гнойного процесса.

Источник

Периаппендикулярный абсцесс. Наиболее типичная локализация. Клиника, диагностика, лечение

это гнойник, образующийся в брюшной полости при остром аппендиците.

Патогенез. Частое осложнение при остром воспалении червеобразного отростка.

Образованию гнойника предшествует развитие аппендикулярного инфильтрата, которым организм больного отгораживает воспаленный отросток от остальной части брюшной полости.

Инфильтрат образуется в результате фибринозного выпота и спаяния больного сальника, петель кишечника, брюшной стенки и самого отростка.

При затухании воспалительного процесса в червеобразном отростке инфильтрат рассасывается. Однако при распространении гноеродной инфекции за пределы отростка, развивается нагноение инфильтрата.

Симптомы — общее недомогание, озноб, пот. Высокая вечерняя температура. Локализованные боли в животе.

Больной боится повернуться в постели. Брюшная стенка напряжена соответственно месту локализации гнойника. Пальпируется отграниченный неподвижный инфильтрат. Нередко определяется флюктуация. Высокий лейкоцитоз (свыше 15000) со сдвигом формулы крови влево.

При межкишечном расположении абсцесса живот умеренно вздут, характер болей схваткообразный, отмечаются явления частичной непроходимости кишечника

Течение. Аппендикулярные абсцессы обычно формируются на 2 – 3 неделе от начала острого приступа аппендицита.

Наличие абсцесса ведет к расплавлению тканей и прорыву гнойника или в свободную брюшную полость, или в просвет кишки, иногда в мочевой пузырь

Лечение. В стадии инфильтрата строгий постельный режим под наблюдением хирурга в стационарных условиях. Лед на живот.

Пенициллин внутримышечно в дозе от 400000 до 1000000 ЕД ежедневно. Щадящая диэта – овощные протертые супы, жидкая каша, вареные овощи, компот. Противопоказаны слабительные.

Это полостное образование округлой формы с однородным гипо- или анэхогенным содержимым и плотной пиогенной капсулой от 5 до 8 мм толщиной. Абсцессы брюшной полости, связанные с острым аппендицитом, чаще всего являются следствием аномального расположения червеобразного отростка и гораздо реже — внутрибрюшинных гематом, осумкования инфицированного выпота и несостоятельности швов в области культи червеобразного отростка. Так же не следует забывать и о абсцедировании аппендикулярного инфильтрата.

Проводится лучевая диагностика абсцессов брюшной полости, включая не только классическую рентгенографию, но и УЗИ, а также рентгеновскую КТ. Последняя позволяет не только установить наличие внутрибрюшного абсцесса, но и определить его точную локализацию и взаимоотношения с прилежащими органами. При этом в случаях близкого прилежания к наружной поверхности тела появилась возможность пункционного дренирования подобных гнойников под контролем УЗИ или КТ. В настоящее время в клиниках, располагающих соответствующим оборудованием, до 50% внутрибрюшных гнойников лечат чрескожным пункционным дренированием.

Абсцедирование аппендикулярного инфильтрата.

Появляются боли в правой подвздошной области, развивается системная воспалительная реакция (нарастает лейкоцитоз, а температурная кривая принимает гектический характер), увеличиваются размеры инфильтрата и появляется флюктуация. Этот диагноз можно подтвердить с помощью УЗИ.

Читайте также:  Ошибки при диагностике дауна

Вскрытие абсцесса производят под общей анестезией. Желательно сделать это, не вскрывая свободную брюшную полость. Брюшину следует рассекать в зоне пальпаторно определяемого размягчения и флюктуации, нужно не повредить подлежащие инфильтрированные петли кишок. Эти петли и прилежащий к ним сальник разделяют, соблюдая максимальную осторожность, исключительно тупым путём до появления гноя. После этого также тупым путём расширяют образовавшееся отверстие в полость гнойника, эвакуируют гной, промывают полость раствором антисептика, устанавливают в ней трубчатый дренаж и перчаточно-марлевый тампон. Операционную рану ушивают до тампона. При латеральной локализации нагноившегося аппендикулярного инфильтрата целесообразно опорожнить гнойник внебрюшинным доступом. После вскрытия апоневроза и тупого разведения мышц также тупым путём отодвигают брюшину кнутри вместе с пальпируемым инфильтратом. При появлении под пальцами участка флюктуации в этом месте осторожно вскрывают гнойник.

Необходимо помнить, что при вскрытии периаппендикулярного абсцесса ни в коем случае не следует стремиться к одновременной аппендэктомии. Поиски отростка в гнойной ране среди инфильтрированных и легкоранимых кишечных петель не только разрушают тканевый барьер, отграничивающий гнойник, но и могут привести к непоправимым осложнениям: массивному кровотечению, ранению кишки с последующим образованием

кишечного свища. Червеобразный отросток удаляют только в том случае, если это не

сопровождается техническими трудностями (отросток свободно лежит в полости абсцесса). В послеоперационном периоде больным назначают дезинтоксикационную терапию и антибиотики широкого спектра действия.

В пространстве малого таза — самом нижнем отделе брюшной полости — наиболее часто скапливается воспалительный экссудат. В этой зоне существуют лучшие условия для раннего осумкования выпота, а диагностировать и вскрыть абсцесс малого таза гораздо легче, чем абсцесс брюшной полости любой другой локализации.

Жалобы больных на тупые боли в нижних отделах живота и промежности, дизурические расстройства и учащённые ложные болезненные позывы к стулу (тенезмы). Обычно перечисленные жалобы возникают на 5-7-й день после операции на фоне вполне благополучного течения. К этому же времени вновь начинает повышаться температура тела и возрастает лейкоцитоз с характерным нейтрофильным сдвигом. Общее состояние

больных в этот период страдает мало, но иногда наблюдают симптомы интоксикации: бледность кожного покрова, тахикардию. При объективном исследовании живота нередко удаётся выявить умеренный парез кишечника, болезненность и инфильтрат над лобком без симптомов раздражения брюшины.

Наиболее ценный диагностический приём в таких случаях — пальцевое ректальное исследование. У женщин помимо этого проводят вагинальное исследование. В начальных стадиях формирования тазового абсцесса в области заднего свода влагалища или передней стенки прямой кишки обнаруживают малоподвижный болезненный инфильтрат. При дальнейшем динамическом наблюдении удаётся заметить размягчение инфильтрата, а в случае абсцедирования — определить участок флюктуации.

Обнаружив плотный тазовый инфильтрат, больному сохраняют возвышенное положение головного конца кровати, назначают антибиотики широкого спектра действия и тёплые клизмы из ромашки. Если, несмотря на проводимое лечение, у больного нарастают симптомы системной воспалительной реакции, сохраняется парез кишечника, температурная кривая принимает гектический характер, выявляют флюктуацию, то это прямое показание к вскрытию гнойника.

Вскрытие абсцесса малого таза у женщин обычно производят через задний свод влагалища, а у мужчин — через переднюю стенку прямой кишки. Больного укладывают как для операции по поводу геморроя (старое название — «положение для камнесечения») и под общей анестезией специальными прямокишечными зеркалами широко раскрывают задний проход. Обычно при этом хорошо удаётся увидеть выбухающую переднюю стенку прямой кишки. Это образование пальпируют пальцем, отыскивая участок явной флюктуации, где производят пункцию с помощью шприца с толстой иглой. Появление гноя в шприце свидетельствует о попадании в полость абсцесса. Вслед за этим строго по средней линии по игле делают разрез скальпелем длиной около 1 см в продольном направлении по отношению к прямой кишке. Через разрез проводят толстую резиновую трубку и тщательно промывают полость гнойника раствором антисептика. Дренаж оставляют в полости абсцесса на 4-5 дней. Во избежание самопроизвольного выпадения трубку фиксируют одним швом к слизистой оболочке прямой кишки. В послеоперационном периоде больному назначают антибиотики и регулярно производят промывание полости абсцесса гидроксиметилхиноксилиндиоксидом (диоксидином).

Читайте также:  Особенности контроля и диагностики устройств аппаратно программных систем

Обычно в формировании такого абсцесса участвуют петли тонкой кишки, располагающиеся в нижней половине живота, а непосредственной причиной его возникновения служит соответствующая (медиальная) локализация деструктивно-изменённого червеобразного отростка, а также осумкованный инфицированный выпот.

Светлый промежуток, продолжающийся 5-7 дней с момента аппендэктомии до первых его симптомов: вялости, потери аппетита, гектической лихорадки, нейтрофильного сдвига в лейкоцитарной формуле. При объективном исследовании живота можно выявить плотное, без чётких контуров опухолевидное образование, аналогичное аппендикулярному инфильтрату, но располагающееся не в правой подвздошной области, а несколько медиальнее. Симптомы раздражения брюшины при этом отсутствуют, можно выявить умеренный парез кишечника. В начальных стадиях, когда абсцесса ещё как такового нет, а есть лишь воспалительный инфильтрат, допустима консервативно-выжидательная тактика: покой, холод на область инфильтрата, антибиотики, динамическое наблюдение за

картиной крови и температурой. Ведется наблюдение УЗИ.

При появлении выраженных признаков системной воспалительной реакции показано вскрытие абсцесса. Это вмешательство проводят под общей анестезией. В проекции пальпируемого инфильтрата делают разрез длиной 6-8 см. Войдя в брюшную полость, тщательно изолируют рану влажными марлевыми салфетками. Далее исключительно тупым путём, осторожно раздвигая слипшиеся между собой петли кишок, вскрывают гнойник и эвакуируют гной отсосом. Полость абсцесса промывают раствором антисептика и оставляют в ней перчаточно-марлевый тампон и дренаж для введения антисептиков. Помимо этого в брюшную полость (если она была вскрыта) вводят отграничивающие тампоны. Операционную рану зашивают лишь частично, до дренажей и тампонов, следя за тем, чтобы не произошло их ущемление. В том случае, если гнойник удалось вскрыть без попадания в свободную брюшную полость, допустим отказ от введения тампонов, установив в полости абсцесса промывную систему. Рану ушивают. Промывание полости абсцесса антисептиками и\активную аспирацию из него осуществляют до полного прекращения гнойной экссудации (обычно не менее 5 сут). После этого введение жидкости прекращают, а дренаж оставляют ещё на несколько дней. Подобная тактика способствует быстрейшему стиханию воспалительного процесса, ускоряет реабилитацию больных и уменьшает срок госпитализации.

Причиной его возникновения служит обычно высокое расположение червеобразного отростка, что создаёт известные трудности в диагностике, а это, в свою очередь, ведёт к запоздалой операции при выраженном деструктивном процессе. Более редкая причина — затекание под диафрагму инфицированного выпота в послеоперационном периоде вследствие неправильного положения больного.

Формирование гнойника начинается спустя 5-7 дней после операции. Нередко локальные симптомы поддиафрагмального абсцесса стёртые, несмотря на то что у больного наблюдается клиническая картина выраженной гнойной интоксикации. характерны тупые боли в нижних отделах грудной клетки справа, усиливающиеся при глубоком вдохе. Иногда к болям присоединяется сухой кашель, вызванный раздражением диафрагмы.

При осмотре грудной клетки нередко выявляют отставание при дыхании её правой половины, а в поздних стадиях поддиафрагмального абсцесса — выбухание нижних межреберий. В этой же области вследствие наличия реактивного выпота в плевральной полости выявляют притупление перкуторного звука, а при аускультации — ослабление дыхания. Указанные симптомы дают основание для установления диагноза правосторонней нижнедолевой плевропневмонии, но она носит содружественный характер и не служит главной причиной ухудшения состояния больного.

В диагностике поддиафрагмального абсцесса исключительная роль принадлежит рентгенологическому исследованию, ультразвуковому сканированию, КТ.

В настоящее время при наличии соответствующих условий предпочтительнее пункционное чрескожное вскрытие и дренирование абсцесса под контролем УЗИ или КТ. Если это невозможно, прибегают к прямой операции после предварительной подготовки больного в течение 1-2 дней. С этой целью проводят интенсивное инфузионное и антибактериальное лечение.

Для вскрытия поддиафрагмального абсцесса ранее были предложены 2 категории доступов: чресплевральные и внеплевральные.

Источник

Adblock
detector