Меню

Артриты у детей дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика артритов при ревматических заболеваниях у детей

Ревматические болезни, объединены в одну группу на основании сходства симптоматики и патологических проявлений; в целом они связаны с воспалительными изменениями в различных участках соединительной ткани.

В эту группу заболеваний включены:

I. Ревматизм (системное заболевание соеди­нительной ткани воспалительного характера с преимущественным пораже­нием сердечно-сосудистой системы, этиологически связанное с бета-гемолитическим стрептококком группы А.)

II. Ювенильный ревматоидный артрит (ЮРА) (болезнь или группа болезней, характеризующихся хроническим синовитом и рядом внесуставных проявлений)

III. Анкилозирующий спондилит (проявляется скованностью и болями в спине, поражением крестцово-подвздошных суставов и распространением патологического процесса на суставы и околосуставные ткани поясничного, грудного и шейного отделов позвоночника. Примерно у половины больных имеет место также артрит периферических суставов.)

IV. Другие спондилоартропатии

V. Системная красная волчанка (СКВ)

VIII. Склеродермия (хроническое воспалительное заболевание соединительной ткани, которое в классических случаях поражает кожу, но может захватывать также желудочно-кишечный тракт, сердце, легкие, почки и синовиальные ткани. )

Поражение мелких суставов кисти

Летучесть поражения суставов

Признак Ревматизм ЮРА СКВ
не характерно наблюдается Не характерно
Что поражает чаще поражением крупных суставов Начальное поражение: коленные, голеностопные, лучезапястные суставы.

Высокая частота моноартрита коленного или голеностопного сустава (у 30-50% в начале болезни)

Поражение суставов может быть множественным (полиартрит), ограниченным, захватывающим 2-3 сустава (олигоартрит) или 1 сустав (моноартрит).

Неэрозивные артриты, включающие не менее двух периферических суставов
Симметричность поражения симметричностью их поражения, Не всегда выражена симметричность поражения Не всегда выражена симметричность поражения
Болезненность интенсивной болезненностью, Болезненность и припухлость сначала появляются в одном суставе (обычно коленном), а затем, на протяжении 1-3 мес, в процесс включается другой такой же сустав с противоположной стороны. болезненностью при надавливании или припуханием мягких периартикулярных тканей, или выпотом.
характерна Не характерна Не характерна
Симптом утренней скованности Не характерна характерен Не характерна
Обратное развитие суставного синдрома Полное обратное развитие в течение 2-х недель и менее, полным исчезновением воспалительных изменений без всяческих последствий Медленное, в течение нескольких месяцев, чаще неполное
Признаки воспаления в суставе ярко выраженными признаками воспаления в области сустава (покраснение, отёк, болезненность, нарушение функции, кожная гипертермия), Болезненность и припухлость сначала появляются в одном суставе (обычно коленном), а затем, на протяжении 1-3 мес, в процесс включается другой такой же сустав с противоположной стороны. болезненностью при надавливании или припуханием мягких периартикулярных тканей, или выпотом.
Эффективность терапии высокой эффективностью приёма нестероидных противовоспалительных препаратов. Применение НПВП и ГК способствует быстрому уменьшению боли и воспалительного процесса в суставах, улучшению функции, но не предотвращает прогрессирования деструкции сустава Глюкокортикоиды являются основным препаратом пато­генетической терапии.

Триамцинолон и дексаметазон назначают при резистентности забо­левания к преднизолону или при необходимости использовать осо­бенность их действия.

Источник

Дифференциальная диагностика артритов у детей

Ревматоидный артрит (инфекционный неспецифический,хрони­ческий прогрессирующий,хронический эволютивный полиартрит) — наиболее часто встречающееся после ревматизма заболевание из группы коллагенозов (диффузное заболевание соединительной тка­ни).На современном этапе ему принадлежит основное место среди всех воспалительных заболеваний суставов как по распространен­ности,так и по социальной значимости.

Наиболее поражаемым среди детей является возраст периода молочных зубов (до 7 лет),примерно у 50 процентов детей бо­лезнь начинается до пятилетнего возраста (А.А.Яковлева,1971)

Этиология ревматоидного артрита не уточнена.

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ РЕВМАТОИДНОГО АРТРИТА У ДЕТЕЙ

1.Суставной синдром (опухание и другие 1.Ревматоидный артрит

признаки воспаления хотя бы одного у других членов семьи

сустава по наблюдению врача)

2.Утренняя скованность-общая и(или) 2.Возраст до 5 лет

3.Ревматоидные узелки 3.Лихорадка

4.Боль и ограничение подвижности в 4.Аллергическая сыпь

шейном отделе позвоночного столба

5.Увеличение подмышечных и локтевых 5.Вегетативные рас-

периферических лимфатических узлов стройства(потли-

6.Триада глазных симптомов:увеит,ос- 6.Увеличение печени и

ложненная катаракта,дистрофия ро- селезенки

7.Признаки,выявляемые при рентгеноло- 7.Полисерозит(перикар-

гическом исследовании суставов и ха- дит,плеврит),висце-

рактерные для ревматоидного артрита: риты

остеопороз,субхондральные кисты раз­рушение хряща,костей

8.Ревматоидный фактор в синовиальной 8.Ревматоидный фактор

жидкости и (или) в сыворотке крови в сыворотке крови(в

(в высоких титрах) невысоких и средних

9.Наличие «рагоцитов» в синовиальной 9.Увеличение мукоидных

жидкости соединений крови (сиаломукопротеины и

10.Характерные патоморфологические 10.Диспротеинемия,нали-

изменения синовиальной оболочки чие С-реактивного

11.Отклонения в гемо­динамике (анемия, нейтрофильный лей­коцитоз)

12.Воспалительные из­менения синовиаль­ной жидкости

СУСТАВНАЯ ФОРМА,ПОДОСТРОЕ ТЕЧЕНИЕ

В начальной фазе болезни обращает на себя внимание очень частое поражение одного сустава. Моноартрит, как первый признак заболевания наблюдается,согласно литературным данным, у половины детей с подострым течением ревматоидного артрита.У подавляющего большинства из них выявляется моноартрит коленного сустава,у одной трети-голеностопного и много реже процесс начинался с других суставов. Исключительно редко первым поражался тазобедренный сустав, что имеет большое значение в диф.диагностике с болезнью Пертеса, туберкулезным кокситом.

При подостром течении сплено- и гепатомегалии, а также лимфаденопатии практически не наблюдается.

Ищзменения сердца наблюдаются по преимуществу

функциональными,лишь у некоторых детей отмечаются слабые

умеренные признаки поражения миокарда воспалительного или

дистрофического характера,наблюдаются склонность к тахикардии

и артериальной гипотонии,явления вегетососудистой

дистонии(повышенная потливость ладоней и стоп).

Изменения в почках при подострой форме преходящие и обычно трудно класифицируемые,они проявляются легкой протеинури­ей,незначительной гематурией и лейкоцитурией на фоне неизме­ненной функции почек.Развития амилоидоза у больных этой группы мы не наблюдали.

Большого внимания заслуживает частое поражение глаз-ревма­тоидный увеит.

Гематологические сдвиги при этой форме ревматоидного артри­та относительно небоьшие.В активной фазе в периферической кро­ви отмечаются:слабая,реже умеренная гипохромная анемия нор­мальное или сниженное число лейкоцитов,невысокий нейтрофи­лез,ускоренная в средних пределах СОЭ.

Итак,при подостром течении суставной формы ревматоидного артрита у детей можно говорить о локализованном процессе в ос­новном в суставах.Но и суставной синдром в сравнении с другими формами заболевания менее распространенный и не такой злока­чественный.Заболевание развивается исподволь,сопровождается неяркими волнами волнами обострения без выраженной температур­ной реакции,без признаков или при слабо выраженных признаках поражения внутренних органов с редким появлением аллергической сыпи и других симптомов аллергического состояния.Относительно часто при этом варианте развивается поражение сосудистой обо­лочки глаз.Сравнительно слабо выражены нарушения,указывающие на воспалительно-деструктивные процессы в соединительной тка­ни,повышенную проницаемость сосудов и сдвиги в белковом обмене.

СУСТАВНАЯ ФОРМА С ОСТРЫМ И РЕЦИДИВИРУЮЩИМ ТЕЧЕНИЕМ встрети­лась среди наблюдавшихся нами больных лишь у 5%.

СУСТАВНО-ВИСЦЕРАЛЬНАЯ ФОРМА С НЕПРЕРЫВНО РЕЦИДИВИРУЮЩИМ ТЕ­ЧЕНИЕМ (болезнь Стилла) — самая тяжелая форма ревматоидного артрита у детей. Характеризуется бурным началом и развити­ем,высокой лихорадосной реакцией в начальной фазе и при обост­рении,массивным суставным синдромом,аллергическими высыпания­ми,трофическими расстройствами,выраженной реакцией лимфоидных органов и печени,высцеральной патологией.

СУСТАВНО-ВИСЦЕРАЛЬНАЯ ФОРМА С ПЕРВИЧНО ХРОНИЧЕСКИМ ТЕЧЕНИЕМ Болезнь развивается исподволь:возникают боли в суставах и

затруднения при движениях,утренняя скованность.Последняя наб­людается у всех детей и нарастает по мере прогрессирования бо­лезни.Температура тела нормальная или субфебрильная с редкими фебрильными подъемами (не выше 38 градусов С).Рано развиваются истощение и трофические расстройства,часто наблюдается образо­вание ревматоидных узелков,редко — аллергическая сыпь.

АЛЛЕРГИЧЕСКИЙ СУБСЕПСИС ВИСС-ЛЕРА-ФАНКОНИ

У подавляющего большинства детей заболевание начинается внезапно.Основные симптомы начального периода,сохраняющиеся и в период разгара болезни,-температурная реакция,сыпь,опухание и боли в суставах,нередко -висцеральные проявления.Температу­ра,как правило6 высркая (до 40,5 градусов С),неправильного ти­па,ремиттирующая или гектическая.Лихорадка в зависимости от течения заболевания длится от 2-3 недель до нескольких месяцев с периодами снижения и нового повышения.У части детей она соп­ровождается ознобом и резкой потливостью.

Сыпь — кардинальный признак аллергического субсепсиса,доми­нирубщий в клинической картине,наблюдается у всех больных.Она носит ярко аллергический характер,отличаясь большим многообра­зием,обильная и держится длительно.Интенсивность сыпи соот­ветствует степени остроты процесса.С его активностью коррели­рует и увеличение лимфатических узлов,печени и селезенки.Отли­чительной особенностью суставного синдрома является его нес­тойкость.

Изменения в суставах длительно носят слабо выраженный экс­судативный характер,они легко появляются в различных суставах и быстро исчезают,мигрируют и рецидивируют,функциональные на­рушения суставов обычно слабо выражены.С течением времени при прогрессировании заболевания суставной процесс не исчезает и с каждой новой волной нарастает.На рентгеновском снимке суставов рано определяется осреопороз.У некоторых детей вначале отмеча­ется только артралгиями без видимых изменений формы и функции суставов.

Из висцеральных проявлений следует отметить поражение мио­карда.

Со стороны периферической крови для аллергического субсеп­сиса в период острых явлений характерны лейкоцитоз (у боль­шинства детей в пределах 20-30 тыс.в 1 мкл),нейтрофилез со сдвигом влево,повышенная при резко повышенная СОЭ.Изменения биохимических и иммунологических показателей аналогичны тако­вым при болезни Стилла.

Следовательно,аллергическому субсепсису свойственна доволь­но яркая симптоматика,характеризующаяся высокой лихорад­кой,кожными высыпаниями,реакцией лимфоидных органов и пече­ни,висцеральными проявлениями,неустойчивым суставным синдро­мом.Изменения со стороны кожи доминируют над патологией суста­вов.Стабилизация суставного синдрома знаменует собой переход в болень Стилла.

Вовлекаются различные суставы,чаще мелкие(кисти рук),реже крупные.Отмечаются только экссудативные явления в суставах,бо­ли умеренные или слабые,интраартрикулярной крепитации не быва­ет,функциональные нарушения отсутствуют или выражены нерез­ко.Рентгенографическое исследование суставов и костей не выяв­ляет отклонений от нормы.

Поражение внутренних органов,как правило,не наблюдается,из­менения сердечно-сосудистой системы носят функциональный ха­рактер и связаны с нарушением экстракардиальной иннервации и обменных процессов миокарда (Ф.А.Богомолов с соавт.,1970)

олезнь может протекать с рецедивами,заканчивающимися исчез­новением суставных явлений.

При инфекционно-аллергическом атрите в отличие от ревматиз­ма не выражена летучесть поражения суставов,изменения в них держатся дольше и,что особенно важно,отсутствуют явления прог­рессирующего с каждой новой волной кардита и другие призна­ки,свойственные ревматизму (хорея,ревматические узелки и др.)

Отграничение от ревматоидного артрита представляется ,на наш взгляд,особенно сложным,и это,пожалуй ,в большей степени относится к детскому возрасту.У детей суставной синдром в на­чальной фазе ревматоидного артрита может рецидивировать (неде­ли,иногда месяцы),пока не разовьется стойкая деформация суста­вов, у многих болезнь протекает легко,нередко с поражением од­ного сустава и без склонности (вначале) к прогрессированию.По­добные формы нетрудно принять за инфекционно-аллергический артрит,тем более что у детей реже,чем у взрослых,встречаются некоторые клинические и лабораторные признаки,специфичные (в известной степени) для ревматоидного артрита,-ревматоидные узелки,утренняя скованность,ревматоидный фактор сыворотки кро­ви.

Окончательный диагноз устанавливается только с течением времени по мере выявления истинной картины заболевания.Нам не­однократно приходилось менять установленный ранее амбулаторно (реже клинически) диагноз:инфекционно-аллергический артрит на ревматоидный артрит.

С ревматоидным артритом(в начальной фазе) и с инфекцион­но-аллергическим артритом диф.диагностикав иногда практически невозможна ввиду отсутствия надежных опорных пунктов.Решающим в постановке диагноза является динамическое наблюдение.

Источник

Читайте также:  Диагностика в центре бубновского
Adblock
detector