Меню

Атопический дерматит дифференциальная диагностика таблица

Атопический дерматит: особенности дифференциальной диагностики у детей

Атопический дерматит не имеет специфических лабораторных маркеров диагностики, и потому диагностика заболевания основывается в основном на характерных клинических признаках. В 1980 г. J. Hanifin и G. Rajka опубликовали большие

Атопический дерматит не имеет специфических лабораторных маркеров диагностики, и потому диагностика заболевания основывается в основном на характерных клинических признаках.

В 1980 г. J. Hanifin и G. Rajka опубликовали большие и малые критерии атопического дерматита, которые оказали неоценимое влияние на научную и клиническую медицинскую практику, хотя считается, что они больше пригодны для использования в стационарных условиях, чем для популяционных исследований.

Диагностический алгоритм атопического дерматита, предложенный американскими экспертами в 1999 г. и основанный на критериях Hanifin и Rajka, включает обязательные и дополнительные критерии [1].

  • зуд кожных покровов;
  • типичная морфология и локализация кожных высыпаний (у детей);
  • экзематозные кожные высыпания, локализующиеся на лице и разгибательных поверхностях конечностей; у взрослых — лихенизация и экскориации на сгибательных поверхностях конечностей);
  • хроническое рецидивирующее течение;
  • атопия в анамнезе или наследственная предрасположенность к атопии.
  • ксероз (сухость) кожи;
  • ладонный ихтиоз;
  • реакция немедленного типа при кожном тестировании с аллергенами;
  • локализация кожного процесса на кистях и стопах;
  • экзема сосков;
  • восприимчивость к инфекционным поражениям кожи, связанная с нарушением клеточного иммунитета;
  • начало заболевания в раннем детском возрасте;
  • эритродермия;
  • рецидивирующий конъюнктивит;
  • складки Денье–Моргана (суборбитальные складки);
  • кератоконус (коническое выпячивание роговицы);
  • передние субкапсулярные катаракты;
  • высокий уровень иммуноглобулина Е (IgE) в сыворотке крови.

Нижеперечисленные симптомы также включают в диагностический алгоритм атопического дерматита [2], поскольку они встречаются у большинства таких больных: хейлит, трещины за ушами, экзема лица, шелушение кожи без экземы, плантарный дерматоз.

Диагноз атопического дерматита считается доказанным, если у больного выявлены три и более обязательных и дополнительных признаков.

Критерии Hanifin и Rajka сохраняют свою силу и вполне подходят для клинической диагностики обеих форм атопического дерматита. Как известно, согласно номенклатуре Европейского респираторного общества, различают две формы заболевания: extrinsic, которая связана с сенсибилизацией к внешним аллергенам и характеризуется повышением уровня IgE; intrinsic, при которой не удается подтвердить наличие атопии, несмотря на типичную клиническую картину поражения кожи.

Американские специалисты предлагают более упрощенные диагностические критерии атопического дерматита у детей [3].

Обязательные: зуд, экзематозные изменения, хроническое или рецидивирующее течение.

Типичная для данного возраста локализация кожного поражения: вовлечение лица, шеи и разгибательных поверхностей конечностей у младенцев и детей; поражение сгибательных поверхностей, особенно у детей более старшего возраста и взрослых; щадящее — паховых областей и подмышечных впадин.

Читайте также:  Нейропсихологическая диагностика речи детей

Важные особенности (свидетельствуют в пользу данного диагноза, но встречаются не у всех пациентов):

  • начало заболевания в раннем возрасте;
  • ксероз;
  • атопия (IgE-реактивность).

Как показывает практика, для атопического дерматита характерен клинический полиморфизм. Достаточно сказать, что в литературе описано более 26 отдельных мест локализации кожного процесса на участках тела и 9 типичных признаков атопического дерматита. Выделяют, наряду с сухостью кожи, три основных признака: зуд, эритема, папулы. У детей клинические проявления заболевания, особенно локализация кожных повреждений, зависят от возраста. Так, в младенческом периоде (с рождения до 2 лет) поражаются щеки, лицо, шея, наружная поверхность конечностей. В детском возрастном периоде (от 2 до 10 лет) высыпания обычно локализуются в локтевых и подколенных складках, на спине, задней поверхности шеи, боковых поверхностях туловища. Для подросткового и взрослого периода характерно поражение лица (в основном периорбитально или по типу атопического хейлита), тыльных поверхностей кистей, в области локтевых и коленных сгибов. Зудящие папулы располагаются на фоне лихенизированной и сухой кожи, нередко с выраженным шелушением.

Дифференциальная диагностика

Даже тщательно разработанные обязательные и дополнительные критерии атопического дерматита Hanifin и Rajka не позволяют во всех случаях точно диагностировать болезнь. Практика показывает, что применение данного алгоритма более целесообразно при проведении дифференциальной диагностики атопического дерматита и других кожных заболеваний, к которым российские эксперты относят [4]:

  • себорейный дерматит;
  • контактный дерматит;
  • иммунодефицитные заболевания (синдром Вискотта–Олдрича, синдром Джоба);
  • микробную экзему;
  • розовый лишай;
  • чесотку;
  • нарушение обмена триптофана.

В одном из последних руководств по аллергическим заболеваниям американские специалисты предлагают следующий спектр для дифференциальной диагностики атопического дерматита у детей [5]:

  • атопический дерматит;
  • энтеропатический акродерматит;
  • гаммаглобулинемию;
  • атаксию-телеангиэктазию;
  • болезнь Хартнупа;
  • гипер-IgE-синдром;
  • фенилкетонурию;
  • скабиес;
  • себорейный дерматит;
  • синдром Вискотта–Олдрича.

Ведущий американский специалист по атопическому дерматиту профессор D. Leung рекомендует исключать у больных подросткового возраста также кожную Т-клеточную лимфому и аллергический контактный дерматит [6]. По мнению D. Leung, в плане дифференциальной диагностики всегда важно помнить о том, что самой главной причиной неудачного исхода в терапии атопического дерматита является низкий уровень комплаентности.

Остановимся более подробно на заболеваниях, с которыми рекомендуют проводить дифференциальную диагностику атопического дерматита американские специалисты и которые плохо освещены в отечественной литературе в качестве нозологий. Однако о них следует помнить при исключении диагноза атопического дерматита у детей.

Читайте также:  Бронхопровокационные тесты в диагностике бронхиальной астмы

Энтеропатический акродерматит. Это аутосомно-рецессивное заболевание, чаще встречается у девочек и начинается на первом году жизни. Везикулобуллезные и экзематозные высыпания располагаются симметрично, чаще вокруг рта, на щеках, коленных и локтевых суставах, а также в перианальной области. Со временем эти эритематозные и эрозивные элементы становятся сухими, гиперкератическими и даже напоминают псориаз. Для этого заболевания характерна алопеция, а волосы отличаются своеобразным рыжеватым оттенком. Другими характерными признаками энтеропатического акродерматита являются хроническая диарея и различные проявления со стороны глаз (фотофобия, конъюнктивит, блефарит, дистрофия роговицы), стоматит, паронихии, отставание в росте и интеркуррентные бактериальные и грибковые инфекции. Заболевание связывают с дефицитом цинка и нарушением его абсорбции в кишечнике. Для диагностики энтеропатического акродерматита исследуют концентрации цинка в плазме крови и щелочной фосфатазы, цинкозависимого фермента.

Агаммаглобулинемия. Первичное иммунодефицитное состояние, которое проявляется у мальчиков в возрасте 6–12 мес жизни повторными бактериальными пневмониями, а также высокой частотой хронических и рецидивирующих гнойно-воспалительных инфекций ЛОР-органов, кишечника, глаз, кожи, лимфоузлов. Лабораторная диагностика основывается на выявлении (минимум двукратном) сывороточной концентрации IgG 1000 МЕ/мл при наличии в анамнезе дерматита и повторных глубоких гнойных инфекций с «холодным» течением. У таких больных в анамнезе отмечаются повторные «холодные» абсцессы кожи и подкожной клетчатки, лимфоузлов, повторные гнойные отиты с «холодным» течением [7, 10]. Особую опасность представляют тяжелые эпизоды острых пневмоний, в том числе деструктивных (у 50%) с исходом в пневмоцеле (у 50%); абсцессы печени.

Заболевание иногда действительно трудно отличить от атопического дерматита, особенно у детей — при обеих патологиях у больных могут встречаться такие симптомы, как экзематозный зуд, высыпания; атопия, стафилококковая инфекция, высокий уровень IgE, эозинофилия.

Однако сыпь при атопическом дерматите редко появляется у детей младше 4 мес; она обычно локализуется на лице, щеках, лбу, наружной поверхности конечностей и ягодиц, тогда как у более старших детей — в локтевых и подколенных складках, на кистях и стопах. Сыпь при гипер-IgE-синдроме наблюдается у детей более раннего возраста, располагается на лице, чаще на разгибательных, чем сгибательных поверхностях тела.

Кроме того, у больных с синдромом гипер-IgE чаще наблюдаются инфекции паренхиматозных органов (в основном в виде стафилококковых легочных инфекций), тогда как пациенты, страдающие тяжелым атопическим дерматитом, могут иметь суперинфекцию Staphylococcus (S.) aureus, осложняющую течение экземы, и регионарный лимфаденит. В крови больных гипер-IgE-синдромом выявляют специфические IgE-антитела к S. aureus, Candida albicans, Aspergillus fumigatus. При обеих патологиях очень часто высеивают S. aureus с кожи больных. У взрослых больных с синдромом гипер-IgE часто приходится проводить дифференциальную диагностику с аллергическим бронхолегочным аспергиллезом.

Читайте также:  Ростгму кафедра функциональной диагностики
Литература
  1. Correale C., Walker C., Murphy L. et al. Atopic dermatitis: a review of diagnosis and treatment//Am. Family. Phys. 1999; 60: 1191–1197.
  2. Kanwar A., Dhar S., Kaur S. Evalution of minor clinical features of atopic dermatitis//Pediatr. Dermatol. 1991; 8: 114–116.
  3. Spergel J., Paller A. Atopic dermatitis and the atopic march//J. Allergy. Clin. Immunol. 2003; 112: 128–139.
  4. Атопический дерматит у детей: диагностика, лечение и профилактика: научно-практическая программа Союза педиатров России. М.: МФОЗМиР, 2000. С. 80.
  5. Fireman Ph. Atlas of allergies and clinical immunology. Ed. Ph. Fireman. 3 Ed. Mosby. Elsevier. 2006: 243–257.
  6. Leung D. Atopic dermatitis: new insights and opportunities for therapeutic intervention//J. Allergy. Clin. Invest. 2000; 105: 860–876.
  7. Buckley R. Первичные иммунодефициты с преобладанием дефектов клеточного иммунитета//Аллергология и иммунология. 2003. Т. 4. С. 65–77.
  8. Primary immunodeficiency diseases. Report of WHO Scientific Group//Clin. Exp. Immunol. 1995; 99: 1–24.
  9. Buckley R. Primary cellular immunodeficiencies//J. Allergy. Clin. Immunol. 2002; 109: 747–757.
  10. Иммунология и аллергология. Алгоритмы диагностики и лечения/под ред. Р. М. Хаитова. М.: ГЭОТАР-МЕД, 2003. С. 111.
  11. Кондратенко И. В., Галкина Е. В., Бологов А. А., Пашанов Е. Д., Резник И. Б. Синдром Вискотта–Олдрича: особенности клинических проявлений и консервативной терапии//Педиатрия. 2001. № 4. С. 29–34.
  12. Levy Y., Garty B., Danon Y. Hyper-IgE syndrome and cardio-facio-cutaneous (CFC) syndrome: anew association//Eur. J. Allergy. Clin. Immunol. 2001; 56: 68: 18.
  13. Borges W., Hensley T., Carey J. et al. The face of Job//J. Pediatr. 1998; 133: 303–305.
  14. Bukley R. Disorders of the IgE system. In: Stiehm ER, editor. Immunologic disorders in infants and children. Philadelphia: W. B. Saunders Company. 1996; 409–422.
  15. Grimbacher B., Holland S., Gallin J. et al. Hyper-IgEsyndrome with recurrent infections-an autosomal dominant multisystem disorder//N. Eng. J. Med. 1999; 340; 692–702.

Д. Ш. Мачарадзе, доктор медицинских наук, профессор
РУДН, Москва

Источник

Adblock
detector