Меню

Аутоиммунная гемолитическая анемия дифференциальная диагностика

Аутоиммунная гемолитическая анемия

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Аутоиммунная гемолитическая анемия вызывается антителами, которые взаимодействуют с эритроцитами при температуре 37 °С (гемолитическая анемия с тепловыми антителами) или температуре 75 г/л). Антитела при данной форме анемии представлены IgM. Степень гемолиза более выражена, чем выше температура (ближе к нормальной температуре тела), при которой эти антитела реагируют с эритроцитами.

Пароксизмальная холодовая гемоглобинурия (ПХГ, синдром Доната-Ландштейнера) является редким типом болезни Холодовых агглютининов. Гемолиз провоцируется охлаждением, которое может быть даже локальным (например, при употреблении холодной воды, мытье рук холодной водой). Аутогемолизины IgG связываются с эритроцитами при низкой температуре и вызывают внутрисосудистый гемолиз после согревания. Это происходит наиболее часто после неспецифической вирусной инфекции или у здоровых людей, встречается у больных с врожденным либо приобретенным сифилисом. Выраженность и быстрота развития анемии варьирует и может иметь фульминантное течение.

Симптомы аутоиммунной гемолитической анемии

Симптомы гемолитической анемии с тепловыми антителами обусловлены наличием анемии. При выраженном заболевании наблюдается повышение температуры тела, боли в грудной клетке, обмороки, признаки сердечной недостаточности. Умеренно выраженная спленомегалия является типичным явлением.

Болезнь Холодовых агглютининов проявляется в виде острой или хронической формах. Могут присутствовать и другие криопатические симптомы (например, акроцианоз, феномен Рейно, окклюзивные нарушения, ассоциированные с холодом). Симптомами ПНГ могут быть выраженная боль в спине и нижних конечностях, головная боль, тошнота, диарея, темно-коричневого цвета моча; может встречаться спленомегалия.

Диагностика аутоиммунной гемолитической анемии

АИГА предполагается у больных с гемолитической анемией, особенно при выраженных симптомах и наличии других характерных проявлений. Рутинные лабораторные тесты обычно подтверждают наличие внесосудистого гемолиза (например, отсутствие гемосидеринурии, нормальный уровень гаптоглобина), если анемия не проявляется внезапно и интенсивно или ее причиной является ПНГ. Типичными особенностями являются сфе-роцитоз и высокий показатель МСНС.

АИГА диагностируется при определении аутоантител с помощью прямого ан-тиглобулинового теста (Кумбса). Анти-глобулиновая сыворотка добавляется к отмытым эритроцитам больного; наличие агглютинации указывает на присутствие иммунолобулина, обычно IgG, или СЗ-компонента комплемента, связанных с поверхностью эритроцита. Чувствительность теста для АИГА около 98 %. Если титр антител очень низкий или если антителами являются IgA и IgM, возможны ложноотрицательные результаты тестов. В целом интенсивность прямого антиглобулинового теста коррелирует с числом молекул IgG или С3-компонента комплемента, связанных с мембраной эритроцита, и ориентировочно со степенью гемолиза. Непрямой антиглобулиновый тест (Кумбса) состоит в смешивании плазмы больного с нормальными эритроцитами для определения наличия антител в плазме. Позитивный непрямой антиглобулиновый тест и негативный прямой обычно указывает на наличие аллоантител, вызванных беременностью, предварительными трансфузиями или перекрестной реактивностью лектинов, а не наличием аутоиммунного гемолиза. Необходимо учитывать, что само по себе обнаружение тепловых антител не определяет наличие гемолиза, так как 1/10 000 нормальных доноров крови имеет позитивный тест на эти антитела.

Читайте также:  Где сделать диагностику ходовой в омске

При установлении с помощью теста Кумбса диагноза аутоиммунной гемолитической анемии необходимо произвести дифференциальную диагностику между гемолитической анемией с тепловыми антителами и болезнью с Холодовыми агглютининами, так же как и определить механизм, ответственный за гемолитическую анемию с тепловыми антителами. Эта диагностика часто может быть выполнена с помощью прямой антиглобулиновой реакции. Возможны три варианта:

  1. реакция позитивна с анти-lgG и негативна с анти-СЗ. Эта модель типична при идиопатической аутоиммунной гемолитической анемии, а также при лекарственном или метилдопа типе аутоиммунной гемолитической анемии, обычно при гемолитической анемии с тепловыми антителами;
  2. реакция позитивна с анти-lgG и анти-СЗ. Эта модель типична в случаях с СКВ или идиопатической аутоиммунной гемолитической анемии с тепловыми антителами и реже при лекарственно-ассоциированных случаях;
  3. реакция позитивна с анти-СЗ и негативна с анти-lgG. Это проявляется при идиопатической аутоиммунной гемолитической анемии с тепловыми антителами, когда имеются IgG низкой аффинности, в отдельных лекарственно-ассоциированных случаях, при болезни Холодовых агглютининов, пароксизмальной холодовой гемоглобинурии.

Другие диагностические исследования, применяемые при аутоиммунной гемолитической анемии, обычно не дают определенного результата. При болезни Холодовых агглютининов эритроциты агглютинируют в мазках крови, и автоматические анализаторы часто определяют повышение индекса MCV и ложно низкие уровни гемоглобина. После согревания рук и последующего пересчета результатов показатели изменяются в сторону их нормализации. Дифференциальная диагностика между гемолитической анемией с тепловыми антителами и болезнью Холодовых агглютининов может быть произведена с помощью определения температуры, при которой прямой антиглобулиновый тест является позитивным. Если тест позитивен при температуре > 37 °С, это указывает на гемолитическую анемию с тепловыми антителами, тогда как позитивный тест при низкой температуре указывает на болезнь Холодовых агглютининов.

Если подозревается наличие ПХГ, необходимо выполнить тест Доната — Ландштейнера, который является специфичным для ПХГ. Рекомендуется проведение лабораторных тестов на сифилис.

[5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13]

Источник

Аутоиммунные гемолитические анемии

Этиология и патогенез аутоиммунных гемолитических анемий

Клиника аутоиммунных гемолитических анемий

Лабораторные данные при аутоиммунных гемолитических анемиях

В зависимости от интенсивности гемолиза обнаруживается разной степени снижение СКГЭ и числа эритроцитов в крови. В окрашенных мазках определяются умеренный макроцитоз, полихроматофилия, во время острой фазы выявляют сфероциты и нормобласты. Выражен ретикулоцитоз (иногда выше 50 %). Число лейкоцитов во время гемолитического криза повышается, число тромбоцитов обычно нормальное, но может наблюдаться тромбоцитопения. В костном мозге в большинстве случаев имеется резкое увеличение эритроцитарного ростка. При наличии антител против костномозговых ядросодержащих эритроидных элементов отмечается картина парциальной красноклеточной аплазии или (обычно на первом этапе) неэффективный эритропоэз — повышенное количество эритрокариоцитов при низком ретикулоцитозе. В сыворотке крови увеличено содержание непрямого билирубина — 26-103 мкмоль/л (1,5-6 мг%), в кале — стеркобилина. Гемоглобинурия не является частым признаком болезни.
При пароксизмальной холодовой гемоглобинурии во время острой фазы часто отмечается резкое снижение СКГЭ и числа эритроцитов. Содержание гемоглобина в плазме крови повышается, а уровень гаптоглобина снижается, характерна гемоглобинурия. Вслед за этим наступает ретикулоцитоз.

Читайте также:  Песок в почках диагностика

Фиксированные на эритроцитах неполные тепловые антитела выявляют прямой пробой Кумбса (антиглобулиновая проба), которая оказывается положительной у большинства больных. Суть метода состоит в агглютинации эритроцитов, покрытых IgG-антителами, антисывороткой кролика против у-глобулина человека. Непрямая проба Кумбса диагностического значения не имеет, поскольку позволяет определить наличие неполных тепловых антител, содержащихся в сыворотке крови и могущих быть как аутоантителами, так и изоантителами. В этой пробе эритроциты донора инкубируют с сывороткой крови больного, затем их отмывают и соединяют с антиглобулиновой сывороткой, т. е. проводят пробу Кумбса и с ее помощью устанавливают, имеются ли на поверхности донорских эритроцитов неполные антитела. Компоненты комплемента С3а и С3b, на поверхности эритроцитов можно определить с помощью специфических антикомплементарных сывороток.
О наличии тепловых гемолизинов в сыворотке больного судят по ее способности вызывать в кислой среде гемолиз эритроцитов донора в присутствии комплемента или на основании положительной сахарозной пробы, когда сыворотку больного смешивают с эритроцитами донора и следят за возникновением гемолиза в присутствии сахарозы.

Для определения полных холодовых агглютининов сыворотку больного титруют в солевой среде, добавляют донорские эритроциты и, помещая смесь в различные температурные режимы, наблюдают агглютинацию эритроцитов. При тяжелом течении холодовой гемагглютинационной болезни агглютинация эритроцитов происходит при большом разведении сыворотки больного (в тысячи раз, что свидетельствует о высоком титре холодовых антител) и в широком диапазоне температур (не только при низких температурах, но и при 20 °С). Как было указано, холодовые антитела типа IgM относятся к естественным антителам, в норме в сыворотке крови они обнаруживаются в титре 1:4, причем способность вызывать агглютинацию эритроцитов донора появляется только при температуре 4 °С. Диагностика пароксизмальной холодовой гемоглобинурии основывается на выявлении двухфазных гемолизинов: сыворотку крови больного с эритроцитами донора или больного помещают в холодильник (происходит фиксация гемолизинов на поверхности эритроцитов), а затем — в термостат, где происходит их гемолиз.

Читайте также:  Диагностика отклоняющегося поведения младшего школьника

Диагноз и дифференциальный диагноз аутоиммунных гемолитических анемий

Прежде всего устанавливают наличие у больного гемолитической анемии, затем уточняют ее характер, при этом важное значение имеет отсутствие семейного анамнеза и признаков наследственной патологии. Для АГА с неполными тепловыми антителами характерна положительная прямая проба Кумбса, однако отрицательная проба Кумбса еще не исключает диагноз, так как агглютинация эритроцитов зависит от плотности антител на поверхности эритроцитов. Чувствительность пробы повышается с помощью метода агрегат-агглютинации. Если антител мало и агглютинация в пробе Кумбса не происходит, то к эритроцитам, отмытым от избытка антиглобулиновой кроличьей сыворотки, прибавляют суспензию тест-эритроцитов с ковалентно прикрепленными к ним агрегированными белками иммунной животной сыворотки, содержащей антитела к кроличьему у-глобулину. Эти антитела специфически связываются с кроличьим у-глобулином, находящимся на поверхности эритроцитов больного, и вызывают их агглютинацию.

Наличие синдрома Рейно, быстрая аутоагглютинация эритроцитов, иногда уже при взятии крови и особенно хранении ее в холодильнике, обратимость агглютинации при подогревании позволяет предполагать АГА с Холодовыми агглютининами. Диагноз подтверждается при обнаружении полных холодовых агглютининов в сыворотке. Необходимо учитывать частую связь АГА с системными заболеваниями соединительной ткани, в первую очередь СКВ, РА, хроническим активным гепатитом, а также лимфопролиферативными опухолями. Дифференциальную диагностику идиопатической АГА проводят с другими видами гемолитической анемии. Гемолизиновые формы болезни необходимо отличать от болезни Маркиафавы-Микеле, анемии, обусловленной дефицитом Г-6-ФД; хронически текущие формы со сфероцитами в мазке крови дифференцируют с наследственной микросфероцитарной анемией, гетерозиготной (3-талассемией. При дифференциальной диагностике как идиопатической, так и симптоматических форм АГА приходится учитывать и анемии, вызванные механическим разрушением эритроцитов. Разрушение эритроцитов путем механической травматизации наблюдается при трех наиболее важных клинических состояниях: протезировании клапанов и сосудов сердца (из-за повышенной турбулентности потока крови), маршевой гемоглобинурии (в результате механического повреждения элементов крови в капиллярах стоп при напряженном беге по твердой поверхности), микроангиопатической гемолитической анемии, связанной с тромботической тромбоцитопенической пурпурой (болезнь Мошковича), гемолитико-уремическим синдромом, ДВС-синдромом, злокачественной гипертензией (вследствие повреждения эритроцитов при прохождении через малые сосуды с депозитами фибрина).

Для анемий этого типа характерны особые морфологические изменения в мазке крови — анизо- и пойкилоцитоз, феномен фрагментации эритроцитов (наличие большого количества шизоцитов, шлемовидных эритроцитов, эритроцитов с шипами) в сочетании с обычными признаками внутрисосудистого гемолиза. Кроме того, для определения конкретной формы имеют значение клинические признаки заболевания (состояния), с которыми связана анемия. Случаи АГА с острым началом, повышением температуры тела, желтухой иногда ошибочно принимают за острый вирусный гепатит, уточнению диагноза помогает выявление признаков гемолиза (ретикулоцитоз, снижение уровня гаптоглобина в сыворотке крови). При бескризовом течении АГА нередко подозревают злокачественную опухоль, целенаправленное исследование позволяет установить гемолитический характер анемии и аутоиммунную ее природу.

Источник

Adblock
detector