Меню

Бактериальный сепсис классификация клиника диагностика лечение

Сепсис( определение, этиология,классификация,клиника, диагностика,лечение, профилактика, исходы)

Сепсис- тяжёлое инфекционное заболевание, вызываемое разными возбудителями и их токсинами, проявляющееся своеобразной реакцией организма с однотипной, несмотря на различие возбудителей, клинической картиной.

В зависимости от принципа, положенного в основу классификации сепсиса, существует несколько её вариантов: Различают первичный и вторичный сепсис.

-Первичный сепсис(криптогенный). Встречают относительно редко. Происхождение его не ясно. Предполагают связь с аутоинфекцией (хроническим тонзиллитом, кариозными зубами, дремлющей инфекцией).

— Вторичный сепсис развивается на фоне существования в организме гнойного очага: гнойной раны, острого гнойного хирургического заболевания, а также после оперативного вмешательства.

• По локализации первичного очага: хирургический, гинекологический, урологический, отогенный, одонтогенный сепсис и т.д.

•По виду возбудителя: стафилококковый, стрептококковый, колибациллярный, синегнойный, анаэробный. Иногда выделяют грамположительный и грамотрицательный сепсис.

•По источнику: раневой, послеоперационный, воспалительный сепсис (флегмона, абсцесс, остеомиелит и т.д.), сепсис при внутренних болезнях (ангина, пневмония и др.).

•По времени развития: ранний (до 14 дней с момента повреждения) и поздний (более 14 дней с момента повреждения).

•По типу клинического течения: молниеносный, острый, подострый, хронический сепсис.

Молниеносный сепсисхарактеризуется быстрой генерализацией воспалительного процесса и уже в течение нескольких часов (12-24 ч) после повреждёния можно выявить его клинические симптомы. Длительность течения составляет 5-7 дней, чаще наступает летальный исход, даже при своевременном лечении.

— Острый сепсис характеризуется более благоприятным течением, клинические симптомы проявляются в течение нескольких дней. Длительность течения составляет 2-4 нед.

— Подострый сепсис продолжается 6-12 нед, исход благоприятный.

-Если не удаётся ликвидировать острый сепсис, процесс переходит в хроническую стадию. Хронический сепсистечёт годами с периодическими обострениями и ремиссиями.

•По характеру реакций организма: гиперергический, нормергический, гипергический сепсис.

•По клинико-анатомическим признакам: септицемия (без метастазов) и септикопиемия (со вторичными метастатическими гнойными очагами).

Этиология- Возбудителями сепсиса могут быть почти все существующие патогенные и условно патогенные бактерии. Наиболее распространены стафилококки, стрептококки, синегнойная палочка, протей, анаэробная флора и бактероиды.

Главные жалобы — чувство жара и озноб, связанные с высокой лихорадкой, которую нельзя связать с нарушением оттока отделяемого из гнойного очага. При сепсисе без метастазов амплитуда температурной кривой обычно небольшая , а при сепсисе с метастазами чаще возникает гектическая или ремитирующая лихорадка с сильными ознобами и проливными потами.

Остальные жалобы менее постоянны. Больных беспокоят общая слабость, потеря аппетита, бессонница, иногда профузная диарея. В части случаев больные эйфоричны, возбуждены и не отдают себе отчёта в тяжести своего заболевания. Другие пациенты пассивны и находятся в состоянии прострации.

Объективное исследование- Общий вид септического больного достаточно характерен. Лицо обычно осунувшееся, землистого, иногда желтоватого цвета. Язык сухой и обложен налётом. На теле часто видна петехиальная сыпь. У длительно болеющих возникают пролежни.

Пульс обычно учащён. АД нормальное или несколько снижено. При развитии септического шока давление может снижаться менее 70-80 мм рт.ст. При выслушивании сердца иногда определяют диастолический шум аортальной недостаточности (при этом обычно снижается диастолическое АД). Со стороны дыхательной системы выявляют одышку, кашель, хрипы.

Читайте также:  Лучевая диагностика лекции бгму

Течение сепсиса характеризуется прогрессивным ухудшением общего состояния и истощением больного. Гибель пациентов наступает вследствие прогрессирующей интоксикации и истощения, присоединившей-ся септической пневмонии, развития вторичных гнойников в жизненно важных органах, поражения клапанов сердца, острых расстройств кровообращения и т.д.

Лабораторные данные- При исследовании крови обнаруживают лейкоцитоз со значительным сдвигом лейкоцитарной формулы влево, прогрессирующее снижение содержания гемоглобина и количества эритроцитов, возможна тромбоцитопения. Резко увеличивается СОЭ.

Важное исследование для выявления бактериемии — посев крови, его проводят не менее 3 раз ежедневно в течение 3 дней подряд.

В моче определяют протеинурию, эритроцитурию, лейкоцитурию и цилиндрурию.

Септический шок- острые расстройства кровообращения, происходящие при поступлении в кровеносное русло значительных порций микроорганизмов и их токсинов — септический шок.

1.Общие симптомы системной воспалительной реакции.

•Температура выше 38 ?С или ниже 36 ?С.

•ЧСС более 90 в мин.

•Частота дыхательных движений более 20 в мин или рСО2меньше 32 мм. рт.ст.

2.Признаки органной недостаточности.

•Лёгкие — необходимость ИВЛ или инсуфляции кислорода для поддержания р02выше 60 мм рт.ст.

•Печень — содержание билирубина свыше 34 мкмоль/л или активность аминотрансфераз более чем в 2 раза выше по сравнению с нормальными величинами.

•Почки — повышение концентрации креатинина свыше 0,18 ммоль/ л или олигурия меньше 30 мл/ч на протяжении 30 мин и более.

• Сердечно-сосудистая система — снижение АД ниже 90 ммрт.ст, приводящее к необходимости применения симпатомиметиков.

•ЦНС — заторможённость или сопорозное состояние сознания при отсутствии черепно-мозговой травмы или нарушений мозгового кровообращения.

Лечение сепсиса должно быть местным (хирургическим) и общим.

Особенности местного лечения

При сепсисе существует ряд особенностей лечения первичного и вторичных очагов инфекции.

Особое значение придают удалению некротизированных тканей из очага вплоть до ампутации конечности на необходимом уровне. После операции целесообразно применение ультразвука, лазера, обработки пульсирующей струёй антисептика.

Не менее ответственным при вскрытии очагов считают вопрос о том, оставить ли рану открытой или наложить глухой шов с активным дренированием. На этот вопрос однозначного ответа нет.

В настоящее время распространены методы глухого или частичного шва раны в сочетании с длительным промыванием её растворами антибиотиков и антисептиков и одновременной вакуумной аспирацией отделяемого.

Очень важно не только санировать очаг, но и обеспечить правильную иммобилизацию (гипс, аппарат), а также как можно раньше (конец 2-й — начало 3-й нед) предусмотреть возможность наложения вторичных швов или кожной пластики.

После вскрытия гнойный очаг превращается в гнойную рану, общие принципы её лечения общеизвестны, при терапии необходимо учитывать фазность процесса. Использование гипербарической оксигенации и управляемых абактериальных сред позволяет улучшить эффект местного лечения ран.

Общее лечение -Лечение сепсиса комплексное и состоит из антибиотикотерапии, инфузионно-трансфузионной терапии, респираторной поддержки, иммунокоррекции, компенсации функций органов и систем.

С первого дня без учёта посева из раны назначают комбинацию из двух антибиотиков первой очереди (например, полусинтетические пенициллины + аминогликозиды) или один препарат из группы антибиотиков второй очереди (амоксициллин + клавулановая кислота, цефалоспорины, полусинтетические аминогликозиды).

Читайте также:  Тиреотоксикоз диагностика гормоны щитовидной железы

Эффективными способами детоксикации в остром периоде считают форсированный диурез и пролонгированную гемофильтрацию при по- лиорганной недостаточности.

Для поддержания дыхательной функции используют дыхание кислородом, а по показаниям ИВЛ.

Нормализации электролитного и кислотно-основного состояния достигают введением растворов с ионами К+, при метаболическом ацидозе внутривенно вводят раствор гидрокарбоната натрия.

Парентеральное питание осуществляют путём внутривенной инфузии белковых препаратов и жировых эмульсий, а также концентрированных растворов глюкозы с инсулином.

Гипопротеинемию и анемию корригируют переливанием крови, нативной плазмы, свежезамороженной плазмы, альбумина, протеина и др.

Для коррекции нарушения свёртывания крови и протеолиза по показаниям вводят апротинин, препараты кальция, гепарин натрий (надропарин кальций).

Источник

Бактериальный сепсис классификация клиника диагностика лечение

Сепсис. Классификация, клиника, диагностика, лечение.

Сепсис — тяжелое инфекционное заболевание, вызываемое различными возбудителями с однотипной клинической картиной, не заразно, не имеет определенных сроков инкубации; системная реакция на инфекцию.

Тяжелый сепсис (сепсис-синдром) — сепсис с органной дтсфункцией, гипоперфузией (возможено: ацидоз, олигурия, угнетение сознания),АД спазм прекапилляров -> ишемия и ацидоз -> парез капилляров и коллапс
Гр+ :экзотоксины -> клеточный протеолиз -> высвобождение плазмокининов -> парез.

Синдром полиорганной дисфункции — тяжелое состояние с нарушением функций органов и невозможностью самостоятельного поддержания гомеостаза

Бактериемия — наличие жизнеспсобных бактерий в крови

Синдром системной воспалительной р-ции (ССВР): проявляется 2 или более признаками
1. T>38 T 90
3. ЦДД>20 рСО2>32 мм рт. ст.
4. лейкоциты>12х109/л или палочкоядерных нф>10%

ТЕОРИИ

1. Бактериологическая — результат развития гнойного очага и бактериемии
2. Токсическая — все из-за экзо- и эндотоксинов
3. Аллергическая — аллергия на токсины
4. Нейротрофическая
5. Цитокиновая Ertel 1991 — микроб приводит к чрезмерному поступлению в кровоток цитокинов, а главное ↑TNFa → Il1,6,8 → формирование ССВР
А потом иммунодепрессия из-за ↓ Il2

Классификация

• Первичный (криптогенный) и вторичный (на фоне гнойного очага)
• По локализации очага — хирургический, гинекологический, урологический и тд
• По виду возбудителя
• По источнику: раневой, послеоперационный, внутренние болезни (ангина), воспалительный (флегмона)
• По времени развития: ранний (до 14 дней от повреждения) и поздний
• По клиническому течению:
1. молниеносный — через 12-24 часа после поражения, длится 5-7дней — смерть
2. острый — клинические симптомы появляются в течение нескольких дней, дл. 2-4 недели
3. подострый — дл. 6-12 недель
4. хронический — годы с ремиссиями

По р-ции организма:
1. гиперергический
2. нормергический
3. гипоергический

По клинико-анатомическим признакам
1. септицемия
2. септикопиемия (с метастатическими гнойными очагами)

По фазам клинического течения
1. фаза напряжения — стимуляция гипофизарноадреналовой системы
2. катаболическая — нарушение метаболизма, преобладает катаболизм, нарушение КОС и водно-электролитного
3. анаболическая — с 10-12 дня — восстановление обменных процессов (особенно протеины)
4. реабилитационная — полное восстановление обменных процессов

Этиология:

Сначала патогенные микроорганизмы, микробные ассоциации. У Гр- важную роль играет эндотоксин. На 2-3 неделе происходит смена доминирующей микрофлоры — главная роль у эндогенных анаэробов
Продукты распада тканей ведут к интоксикации и дегенеративным изменениям органов.

Читайте также:  Мобильная диагностика smart touch

Патогенез:

1. микробиологический фактор — вид, вирулентность, длительность воздействия, резистентность (например, при нерациональной АБ терапии)
2. состояние и размер очага внедрения, его кровоснабжение
3. реактивность организма
Токсин вызывает чрезмерную воспалительную реакцию.

Клиника:

Жалобы: жар, озноб; высокая Т при не нарушенном оттоке гноя из раны — при септикопиемии — гектическая лихорадка; слабость, потеря аппетита и тд

Объективное исследование:
1. осунувшийся, землистый/желтоватый цвет кожи; сухой язык с налетом
2. АД нормально или ↓
3. увеличение селезенки
4. вторичные гнойные чаги — септикопиемия
5. прогрессирующее ухудшение и истощение
Первичный очаг: вялость, кровоточивость и бледность грануляций, задержка отторжения некр. тканей

Лабораторные данные:
1. лейкоцитоз со сдвигом влево
2. ↓Hb и эритроцитов, иногда тромбоцитов.
3. пртотеинурия, цилиндрурия, гематурия, лейкоциты
4. посев крови 3р/день 3 дня подряд
Для оценки степени тяжести — SAPS — оценка отклонения основных параметров (14 штук) от нормальных в сторону уменьшения и увеличения оценивается в баллах 0-4.

Диагностика:

Алгоритм:
1) общие симптомы: T>38 T 90, ЦДД>20 рСО2>32 мм рт. ст., лейкоциты>12х109/л или палочкоядерных нф>10%
2) признаки органной недостаточности
3) легкие: необходимость ИВЛ
4) Сердечно-сосудистая: АД в 2р, билирубин>34мкмоль/л
8) почки — ↑креатинин и олигурия

Хирургический сепсис синдром:
1. значимый очаг
2. 3 общих симптома
3. 1 признак органной недостаточности

Маркеры:
— анемия, ↓Hb на 60% ниже нормы — вероятность выздоровления — 10%
— ↓лейкоцитов, влево; ↑лимфоцитов говорит об улучшении
— интегральные показатели интоксикации
— ↓тромбоцитов
— ↑СОЭ — прогрессирование
— ↓ фосфата
— ↑ лактата
— активация протеолиза
— концентрация средних молекул (300-500 Да)
— TNF Il
— CРБ и прокальциотонин

Лечение:

Местное:
удалить некроз — максимально широко, можно ампутировать
после операции — физиотерапия и промывание антисептиком
— глухое или частичное закрытие шва с промыванием АБ и антисептиками
— снижение контакта с госпитвльными штаммами
— уменьшение рассеивания инфекции
— профилактика раневого истощения
1. открытый способ ведения раны (основной)
2) видно как там поживает воспаление
3) если нельзя выполнить полную некрэктомия за 1 раз
4) при вероятности анаэробной инфекции
— иммобилизация, гипербарическая оксигенация

Общее:
— антибактериальная терапия
1) С первого дня 2 препарата первой (полусинт. пенициллины+аминогликозиды) очереди и 1 — второй (например, цефалоспорины)
2) парентерально, мин 1 препарат — в/в
3) Если неэффективно — препарат резерва (карбапенемы и тд)
4) целесообразны комбинации
— Инфузионно-трансфузионная терапия
5) КОС и вода
6) детоксикация, в т.ч. форсированный диурез, гемофильтрация
7) питание
8) Иммунокоррекция
— пентаглобин
— зигрис — протеин С
— гемотрансфузии
— препараты тимуса
— Igy
— Il 2
— полиоксидоний: влияет на макрофаги и нейтрофилы
— глюкокортикоиды
9) Компенсация функций органов и систем
ИВЛ, для реалогиия, питание, глюкокортикоиды, НПВС

Источник

Adblock
detector