Меню

Бронхоэктатическая болезнь дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика бронхоэктатической болезни

Дифференциальная диагностика. Основные симптомы бронхоэктатической болезни (кашель, отделение мокроты, явления гипоксемии, уменьшение легкого в объеме) в разных сочетаниях могут наблюдаться и при другой патологии, в частности при хроническом бронхите, инфицированных пороках развития легких, хроническом абсцессе, центральном раке легкого, фиброзно-кавернозном туберкулезе, доброкачественных опухолях бронхов, врожденных стенозах бронхов.

Хронический бронхит отличается от бронхоэктатической болезни распространенностью процесса, поражаются все сегменты легких. Для него характерны обструктивные нарушения вентиляции, затяжной непродуктивный кашель с приступами удушья и небольшим количеством вязкой слизистой мокроты. Вторичные нерезко выраженные цилиндрические бронхоэктазы при хроническом бронхите могут развиваться в запущенных стадиях, но никогда при этом не отмечается типичных рентгенологических и бронхографических признаков бронхоэктатической болезни.

Врожденные заболевания легких, связанные с недоразвитием бронхолегочных структур (простая гипоплазия, кистозная гипоплазия, аплазия доли легкого), в фазе нагноения имеют большое сходство с бронхоэктатической болезнью. Они также медленно прогрессируют, анамнез длительный, поражение носит чаще локальный характер, отмечаются аналогичные рентгенологические признаки. Дифференцировать обе патологии по клинической картине трудно. В целом можно отметить более доброкачественное, чем при бронхоэктатической болезни течение, не соответствующее обширности выявленных на рентгенограмме изменений. В период обострений и особенно между ними количество мокроты, как правило, составляет не более 50 мл. При аускультации реже выслушиваются влажные хрипы. Общее состояние длительное время остается удовлетворительным. Не наблюдается гипоксемии, типичной для бронхоэктатической болезни. При наличии характерного для порока развития морфологического субстрата четкие отличительные признаки могут быть обнаружены при рентгенологическом исследовании. В частности при кистозной гипоплазии часто выявляются тонкостенные многочисленные полости. Если морфологический субстрат болезни не отображается на рентгенограммах, то во многих случаях дифференциальная диагностика затруднена.

Основными показаниями для направления больного в пульмонологический центр с целью бронхологического обследования являются: хронический воспалительный процесс в легких, признаки уменьшения легкого или его части в объеме. Независимо от того, предполагает терапевт наличие бронхоэктатической болезни или порока развития легкого, зная бесперспективность консервативной терапии, он должен направить больного в пульмонологический центр с целью решения вопроса о возможности радикального лечения. Комплексное бронхологическое исследование позволяет во всех случаях установить окончательный диагноз и определить распространенность патологического процесса.

Для хронической гнойной деструкции легкого характерны кашель, наличие слизисто-гнойной мокроты, хроническое течение с обострениями. Кроме того, имеются другие признаки, позволяющие дифференцировать бронхоэктатическую болезнь и хронический абсцесс. Последнему всегда предшествует острая стадия с четко очерченной клиникой. При рентгенологическом исследовании выявляется полостное образование в легком, нередко с уровнем жидкости, с фиброзными стенками. Хронический абсцесс может локализоваться в любой доле легкого. Следует учитывать, что при этом в пораженной доле всегда выявляются вторичные бронхоэктазы.

При центральном раке легкого часто наблюдаются кашель, уменьшение в объеме и ателектаз пораженного легкого или доли. Эти признаки вызывают необходимость дифференциации с бронхоэктатической болезнью. Для центрального рака легкого свойственны относительно короткий анамнез, в течение которого появляются и прогрессируют симптомы патологии. Интенсивность их нарастания более быстрая и достигает максимума в течение 0,5-1,5 лет. Сильный кашель, как правило, не сопровождается выделением большого количества мокроты. При ретроспективном изучении данных рентгенологического исследования отмечается заметная отрицательная динамика за промежуток времени в 2-3-4 месяца в виде усиления гиповентиляции с переходом в ателектаз. Иногда можно обнаружить опухоль и проследить ее постепенное увеличение. Однако динамическое изучение рентгеновских снимков возможно только при наличии результатов предыдущих обследований. Планировать длительное наблюдение с периодическим контролем категорически запрещается ввиду возможного упущения сроков для радикального лечения. Диагностический период не должен превышать 2-х, максимум 4-х недель. Решающее значение имеют результаты бронхологического исследования. Наиболее информативной является бронхоскопия с внутрибронхиальной биопсией.

Читайте также:  Дифференциальная диагностика менингеального синдрома

Фиброзно-кавернозный и цирротический туберкулез легких отличается от бронхоэктатической болезни рядом характерных симптомов. Среди них основными являются: преимущественно верхнедолевая локализация патологических изменений; выраженный полиморфизм, хорошо выявляемый рентгенологически и проявляющийся наличием в легких фиброза, кальцинированных зон, полостного образования, очагов отсева в соседних и отдаленных сегментах. При изучении анамнеза выявляется характерное для прогрессирующего туберкулеза течение с периодическими обострениями, бацилловыделением. Следует учитывать, что при фиброзно-кавернозном туберкулезе могут развиться локальный хронический бронхит, а затем вторичные бронхоэктазы в бронхах наиболее пораженных сегментов. На их фоне часто активизируется неспецифический воспалительный процесс в бронхах, который может привести к реактивации туберкулеза.

О бронхоэктатической болезни при изменившихся представлениях об этиопатогенезе

Лаптев А.Н., БелМАПО.
Опубликовано: «Медицинская панорама» № 9, ноябрь 2002.

Источник

Бронхоэктатическая болезнь — Диагностика

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Физикальное исследование легких выявляет:

  • притупление перкуторного звука в области поражения (выраженность этого признака зависит от величины и количества бронхоэктазов, от обширности инфильтративно-фиброзных изменений в прилегающей паренхиме легких; единичные небольшие бронхоэктазы притупления перкуторного звука не дают). При развитии эмфиземы легких появляется коробочный оттенок перкуторного звука;
  • аускулътативные изменения — в периоде обострения над очагом поражения выслушивается жесткое дыхание, разнокалиберные влажные хрипы, обычно крупно- и среднепузырчатые, уменьшающиеся или даже исчезающие после энергичного откашливания и отхождения мокроты. Наряду с влажными прослушиваются и сухие хрипы. В фазе ремиссии количество хрипов значительно уменьшается, иногда они даже совсем исчезают. При развитии бронхообструктивного синдрома (вторичного обструктивного бронхита) выдох становится удлиненным, прослушивается множество сухих низкотональных и высокотональных хрипов. Эти симптомы сопровождаются нарастающей одышкой, снижением толерантности к физической нагрузке.

При длительном существовании бронхоэктатической болезни развивается дистрофия миокарда. Клинически она проявляется тахикардией, перебоями в работе сердца, глухостью сердечных тонов, экстрасистолией.

Наиболее характерными осложнениями бронхоэктатической болезни являются: хронический обструктивный бронхит, эмфизема легких с последующим развитием дыхательной недостаточности, хроническое легочное сердце, легочное кровотечение, амилоидоз почек. Редким, но опасным осложнением являются метастатические абсцессы головного мозга.

  1. Общий анализ крови — при обострении заболевания наблюдаются лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы, увеличение СОЭ. Следует подчеркнуть, что указанные изменения могут быть обусловлены развитием перифокальной пневмонии. При длительном течении бронхоэктатической болезни отмечается гипохромная или нормохромная анемия.
  2. Биохимический анализ крови — в периоде обострения болезни отмечается увеличение содержания сиаловых кислот, фибрина, серомукоида, гаптоглобина, альфа2- и гамма-глобулинов (неспецифических признаков воспалительного процесса). При развитии амиловдоза почек и хронической почечной недостаточности увеличивается уровень мочевины и креатинина.
  3. Иммунологические исследования — может снижаться уровень иммуноглобулинов G и М, возможно повышение уровня циркулирующих иммунных комплексов (А. Н. Кокосов, 1999).
  4. Общий анализ мочи — без характерных изменений, при развитии амилоидоза почек характерны протеинурия и цилиндрурия.
  5. Общеклинический анализ мокроты — определяется большое количество нейтрофильных лейкоцитов, эритроцитов, могут выявляться эластические волокна (редко). Бактериоскопия мокроты выявляет большое количество микробных тел.
Читайте также:  Универсальная программа для авто диагностики

Рентгенография легких выявляет следующие изменения (предпочтение отдается рентгенографии легких в двух взаимноперпендикулярных проекциях):

  • деформация и усиление легочного рисунка за счет перибронхиальных фиброзных и воспалительных изменений; ячеистый легочной рисунок в области нижних сегментов легких;
  • тонкостенные кистоподобные просветления (полости) иногда с уровнем жидкости (обычно при значительно выраженных мешотчато-кистозных бронхоэктазах в средней доле);
  • уменьшение объема (сморщивание) пораженных сегментов;
  • повышение прозрачности здоровых сегментов легкого;
  • «ампутация» корня легкого;
  • косвенные признаки бронхоэктазов при их локализации в нижней доле левого и средней доле правого легкого — изменение положения головки левого корня вследствие уменьшения объема нижней доли, разрежение легочного рисунка вздувшейся верхней доли как проявление компенсаторной эмфиземы, смещение сердца влево вследствие сморщивания или ателектаза нижней доли.
  • сопутствующий фиброз плевры в очаге поражения или экссудативный плеврит.

Указанные рентгенологические признаки бронхоэктазий особенно хорошо выявляются с помощью многоосевого рентгенографического суперэкспонированного и томографического исследования.

Бронхография — основной, окончательно подтверждающий диагноз метод. Он не только констатирует наличие бронхоэктазов, но и позволяет уточнить их локализацию, форму и размеры. Бронхография проводится после предварительной санации бронхиального дерева с помощью муколитических и отхаркивающих средств (а иногда даже бронхоскопического лаважа бронхов) и купирования воспалительного процесса.

На бронхограмме в пораженном отделе отмечается расширение бронхов различной формы, их сближение и отсутствие заполнения контрастным веществом ветвей, располагающихся дистальнее бронхоэктазов. Бронхографически различают бронхоэктазы цилиндрические, мешотчатые, веретенообразные, смешанные, а также единичные, множественные, ограниченные и распространенные. Для суждения о характере бронхоэктазов Л. Д. Линденбратен и А. И. Шехтер (1970) предложили измерять диаметр бронхов, сообщающихся с бронхоэкгазами, в самом узком месте и диаметр бронхоэктазов в самом широком месте, а затем определить процентное отношение этих величин. При цилиндрических бронхоэктазах это отношение не больше 15%, при веретенообразных — оно находится в пределах от 15 до 30%, при мешотчатых — более 30%. С помощью бронхографии можно в определенной степени сделать заключение о дренажной функции бронхов — по способности их эвакуировать рентгенокотрасное вещество йодлипол. Время эвакуации при бронхоэктазах резко увеличено, причем степень увеличения зависит от формы, величины, локализации бронхоэктазов и выраженности бронхоспастического синдрома.

Читайте также:  Комплексная диагностика уровней освоения программы 1 младшая группа

Кинематобронхография — определение способности бронхов к изменению просвета в зависимости от фаз дыхания. Для бронхоэктазов характерно значительное нарушение сократительной способности бронхоэктазированной стенки, что выражается очень небольшим или почти полным отсутствием изменения диаметра бронхоэктазов в зависимости от фаз дыхания. Кинематобронхография позволяет, таким образом, различать бронхоэктазы с подвижными и ригидными (мало или почти неподвижными) стенками. Кроме того, с помощью этого метода можно судить о характере эвакуации контраста, которая зависит как от функциональной способности стенки расширенного бронха, так и от формы бронхоэктазов. Из цилиндрических и веретенообразных бронхоэктазов эвакуация замедлена и очень неравномерна, мешотчатые бронхоэктазы характеризуются почти полным отсутствием эвакуации.

Бронхоскопия — выявляет гнойный эндобронхит различной степени выраженности в пораженных сегментах бронхопульмонального дерева.

Серийная ангиопульмонография — выявляет анатомические изменения сосудов легких и нарушения гемодинамики в малом круге кровообращения. Они более выражены при множественных крупных бронхоэктазах.

Бронхиальная артериография — выявляет расширенные анастомозы между бронхиальными и легочными сосудами.

Спирография — обнаруживает нарушение функции внешнего дыхания при значительных клинических проявлениях бронхо-эктатаческой болезни. При обширных двусторонних бронхоэктазах выявляются рестриктивные нарушения (значительное снижение ЖЕЛ), при наличии бронхообструктивного синдрома — обструктивный тип дыхательной недостаточности (снижение показателей ОФВ1), при сочетании эмфиземы легких и синдрома бронхиальной обструкции — рестриктивно-обструктивный тип нарушений функции внешнего дыхания (снижение ФЖЕЛ и ОФВ1).

В постановке диагноза бронхоэктатической болезни имеют значение следующие признаки:

  • указания в анамнезе на длительный (обычно с раннего детского возраста) постоянный кашель с откашливанием гнойной мокроты в большом количестве;
  • четкая связь начала заболевания с перенесенной пневмонией или острой респираторной инфекцией;
  • частые вспышки воспалительного процесса (пневмоний) одной и той же локализации;
  • стойко сохраняющийся очаг влажных хрипов (или несколько очагов) в периоде ремиссии заболевания;
  • наличие утолщения концевых фаланг пальцев кистей в виде «барабанных палочек» и ногтей в виде «часовых стекол»;
  • грубая деформация легочного рисунка чаще всего в области нижних сегментов или средней доли правого легкого (при рентгенографии легких);
  • выявление при бронхографии расширения бронхов в пораженном отделе — основной диагностический критерий бронхоэкгазов.

Формулируя диагноз бронхоэктатической болезни, необходимо указать локализацию и форму бронхоэктазов, степень тяжести и фазу течения заболевания, осложнения.

Бронхоэктатическая болезнь — цилиндрические бронхоэктазы в средней доле правого легкого, течение средней тяжести, фаза обострения. Хронический обструктивный бронхит, легкая степень дыхательной недостаточности обструктивного типа.

  1. Общие анализы крови, мочи.
  2. Биохимический анализ крови: содержание общего белка, белковых фракций, гаптоглобина, серомукоида, фибрина, сиаловых кислот, железа.
  3. Иммунологические исследования: содержание Т- и В-лимфоцитов, субпопуляций Т-лимфоцитов, иммуноглобулинов, циркулирующих иммунных комплексов.
  4. Общеклинический и бактериологический анализы мокроты, определение чувствительности флоры к антибиотикам.
  5. ЭКГ
  6. Рентгенография легких.
  7. Бронхоскопия и бронхография.
  8. Спирография.
  9. Консультация ЛОР-специалиста.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]

Источник